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日前，《高血压合理用药指南》正式发布。对于高血压而言，到底如何合理用药？上周小编为大家分享了指南的几个部分。错过的同仁们可以阅读本公众号上周推送的文章《权威发布 | 高血压用药指南（1）》、《高血压合理用药指南：用药原则及规范（上）》、《高血压合理用药指南：用药原则及规范（下）》。今天小编继续为大家分享指南的一部分内容。主要包括高血压特殊合并症的药物治疗原则等。
编辑：CoCo
来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期（医学界转载本文已获授权）
4. 高血压特殊合并症的药物治疗原则
4.1 高血压伴冠心病
4.1.1 概述
高血压降压治疗的目标是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。流行病学研究证实，血压水平与冠心病风险在病因学上密切相关，二者的相关呈连续性，然而我国高血压合并冠心病患者的血压控制率不高，2009年中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为31.3%。
4.1.2 降压药物选择
治疗伴冠心病的高血压用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。
4.1.2.1 降压治疗的启动 JNC 8 指出 ：对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（ⅠA）以及有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗（ⅠB），低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（Ⅱa）。
4.1.2.2 目标管理 2015年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压患者的血压目标管理专家共识推荐，年龄＞ 80 岁，血压＜ 150/90 mmHg（Ⅱa/B），其他年龄冠心病伴高血压人群血压＜ 140/90 mmHg（Ⅰ/A），包括急性冠状动脉综合征（Ⅱa/B）、心力衰竭（Ⅱb/C）、心肌梗死后、卒中（包括短暂性脑缺血发作）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压 ＜ 130/80 mmHg（Ⅱa/C）。《中国高血压防治指南（2010）》推荐，高血压伴冠心病患者目标血压＜ 130/80 mmHg。
4.1.2.3 药物推荐 JNC 8 对于合并冠心病的降压治疗推荐 β受体阻滞剂（ⅠA）和 ACEI（ⅠA）/ ARB（ⅠB）作为首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐 β受体阻滞剂和 CCB 联用（ⅠA）。不推荐 ACEI 和 ARB 联用（Ⅲ）。
（1）β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率发挥降压作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括 MAPHY、MERIT-HF 等。
Olsson 等对 5 项大型双盲随机研究的荟萃分析发现，心肌梗死患者每天接受美托洛尔 200 mg，死亡风险降低 42%。Freemantle 等对 82 项随机对照研究（其中 31 项为长期随访）荟萃分析也发现， 长期应用 β受体阻滞剂，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低：每年每百例患者可减少 1.2 例死亡，减少再梗死 0.9 次。
2012 年版美国稳定性心绞痛临床指南推荐使用 β受体阻滞剂作为初始治疗以缓解稳定性冠心病患者的症状，β受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外。TNT 研究已经初步确定心率为 52.4 次/分最佳。
（2）ACEI：EUROPA/HOPE/PEACE 研究综合分析显示，ACEI 显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。一项包括 EUROPA、ADVA-NCE、PROGRESS 三项研究、纳入29 463 例患者的荟萃分析显示，以培哚普利为基础的治疗方案显著降低全因死亡 11%、心血管死亡 15%、心血管死亡和心肌梗死 18%、心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%、非致死性心肌梗死 20%、心力衰竭住院率 16%。
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出，对于急性冠状动脉综合征中 ST 段抬高型急性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死及不稳定性心绞痛应用 ACEI 制剂临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选 ACEI；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用 ACEI。
其中，喹那普利（Circulation，1996）、卡托普利（N Engl J Med，1998）、依那普利（Circulation，2001）及雷米普利、贝那普利及福辛普利等（European Journal of Pharmacology，2007；微循环杂志，2009）具有保护内皮功能的作用。培哚普利 8 mg 使内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）数量显著增加，证明了 ACEI 促进 EPCs 生成和促进内皮细胞再生的作用；而在同一研究中，ARB 的治疗未使 EPCs 增多。
（3）ARB：VALIANT（缬沙坦）与 PROTEC-TION（替米沙坦）等研究已证明 ARB 可改善冠心 病患者预后，已被《中国高血压防治指南（2010）》列入高血压合并冠心病治疗的适应证，且推荐用于 ACEI 不能耐受的患者。
（4）CCB ：ELSA 研究(拉西地平) 与 INS-GHT（硝苯地平控释片）的研究证明：二氢吡啶 CCB 有较好的抗动脉粥样硬化作用，我国《二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识》提示：二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 均可用于治疗冠心病。
二氢吡啶类 CCB 防治冠心病得到随机对照研究支持的用药包括硝苯地平控释片（ACTION、ENCORE Ⅱ、JMIC-B）、氨氯地平（PREVENT、CAMELOT）、非洛地平及拉西地平，其抗动脉硬化作用明确，长期使用安全性较好。JNC 8 和《中国高血压防治指南（2010）》均推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类 CCB，避免使用短效制剂。
高血压伴冠心病的药物推荐见表 10。
4.5.3 注意事项
4.5.3.1 小剂量起始逐步递增 由于需要 ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI 或 ARB 由 1/4 常规剂量、β受体阻滞剂由 1/8 常规剂量）起始，每 1~2 周递增 1 次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。
4.5.3.2 β受体阻滞剂的使用 需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估 β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为 55~60 次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。
β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用 β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长 递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持 β受体阻滞剂治疗。如心率＜ 55 次/分且伴有显著眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则 应减量或考虑停药。
4.5.3.3 RAAS 抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（黄金三角） ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案。但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
4.5.3.4 避免肾功能恶化 尤其对于使用 ACEI、ARB 和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平，观察是否发生血肌酐和血钾水平变化。不建议 ACEI 与 ARB 联合用于降压治疗。血肌酐＞ 221 μmol/L 或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。
4.5.3.5 监测血钾 应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免低钾血症发生；联合使用 RAAS 抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其是对肾功能受损患者。血钾水平＞ 5.5 mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞ 5.5 mmol/L则停药。
