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关键词：冠心病 中医药疗法 老中医经验 李培生
冠心病，以心绞痛、心肌梗塞、心律失常等为临床特点。隶属于中医胸痹、心痛、心悸等范畴，多由阴阳气血失调及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素引起。笔者侍诊于李培生教授左右多年，尝见李老采用辨证论治或辨证与辨病相结合的方法治疗此病，结果令人满意。兹将李老辨治经验介绍如下。
1 通阳宣痹
素体阳虚，胸阳不振或心气不足，复因寒邪侵袭，阻碍胸阳，心脉痹阻，致冠心病发作。《素问。调经论》曰：“寒气积于胸中，不泻则气去，寒邪留则自凝泣，凝则不通”。故患者常易在气候突变，特别是受寒时卒然发作。若暑热太过，伤及心气，亦可因血脉不畅而发心痛。治以振奋心阳，宣痹通络。
症见胸闷心痛，遇寒则发或加剧，甚者形寒肢冷，心悸短气，心痛彻背，背痛彻心，舌质暗红，苔薄白，化热则苔黄而腻，脉紧或弦紧，病久则脉来细涩或细弦。此证多见于冠心病心绞痛患者。治宜宣痹通阳、散寒活血。药用瓜蒌皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、当归、桃仁、丹参、赤芍、香附等。若痰浊较甚者，加枳实、厚朴、浙贝各10g；挟有瘀血胸痛甚者，加红花10g，制乳没各6g，以化瘀止痛；胸闷气塞者，加玄胡、橘皮、苏梗各10g，以理气宽胸；心气虚者，加太子参、麦冬、五味子各10g，以益气养心；食欲不振者，加炒山楂、炒二芽各15g，以醒脾和胃；寒邪化热者，去桂枝等辛温之品，加竹茹10g，黄连6g，银花30g，以清热化痰；大便秘结者，加火麻仁15g，制大黄6g，以润肠通便。对于胸阳闭阻或心阳不足之证，李老一般不主张滥用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不过3～5日，用后即停；或于温阳药中参入益阴之品，以调节阴阳，阴中求阳，阳中求阴，防止病人有阴阳互损之变医|学教育网搜集整理。
案例：邱某，女，64岁，工人。1994年3月25日初诊。阵发性胸闷心痛、心悸伴畏寒4个月。1993年12月因天气变化，患者觉胸闷、心痛、心悸、畏寒。服用地奥心血康、复方丹参片等，稍有缓解，但移时又发。1994年2月病发加重，即住某大医院诊治，经心脏摄片、心电图、静息心肌显象等检查，诊断为“冠心病，心功能不全”，用强心、扩管、对症等治疗，病无显效，自请出院转中医诊治。前医或温通心阳，或活血化瘀，或养心益气，均无明显效果。现症：胸闷心痛，心悸短气，发作欲死，夜间尤甚，一日发作数次，身体怕冷，阳春三月竟着冬装，肢体乏力，纳食减退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌质暗红，边有瘀点，舌苔黄而略腻，脉来细弦。既往有过敏性哮喘、慢性肾盂肾炎、慢性咽炎等病，时有发作。审视前医所用方药，大多为桂枝、熟附之类。此乃胸阳阻遏，气血不畅，心脾亦虚，迭用温药而有化热之象矣。治拟宣痹通阳、行气活血、健运脾胃，佐以清热解毒之法。处方：炒瓜蒌皮、玄胡、太子参、火麻仁、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、制香附各10g，丹参、赤芍、茯神、银花各30g.
二诊：服上方剂，胸闷心痛明显好转，精神振奋，纳食增进，大便通畅，已着春装，步行来诊。惟咽部稍感干燥，舌质暗红苔薄黄，脉细弦。当予宣痹通阳、行气和血、健运脾胃，参以清利咽喉之品。处方：炒瓜蒌皮、太子参、芦根、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、陈皮、制香附、青果各10g，丹皮、茯神各30g.5剂后胸闷、心痛、心悸等症消失，惟夜间易醒，后以宣痹通阳、养心安神之品调治而愈。
2 活血化瘀
素体阳虚，阴乘阳位；或过食肥甘厚味，痰湿内蕴，上犯胸位，气机失畅；或情态失调，气郁日久，血行滞阻；或劳伤元气，气虚不能运血，血气瘀滞；或受寒邪，寒主凝滞，痹阻心脉等，均可导致气血瘀滞而为病。临床采用活血化瘀、宽胸理气为主。症见心悸气短，胸闷心痛，或心前区、胸骨后闷，或引背内侧痛，痛引肩背，时发时止，严重者痛如针刺不可忍，唇面青紫，舌质紫暗，舌边有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。此证于冠心病心绞痛、心肌梗塞等较为多见。治宜行气活血、宽胸定痛。药用：丹参、赤芍、制乳没、蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病发于阴寒凝滞，心络不通，疼痛剧者，加熟附6g，细辛3g，红花10g，以温经通络止痛；心脉瘀阻严重，胁下症块积结而正气未衰者，加三棱、莪术各10g，炮甲珠、地鳖虫各12g，以活血化瘀，软坚散结；气郁化火，烦躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、栀子各10g，钩藤12g，夏枯草、菊花各15g，以清肝潜阳；病程辗转，心脉不和，湿热内阻，口苦脘痞，舌苔黄腻者，可选用黄连温胆汤加藿香、佩兰、川贝各10g，苡仁30g，以清热化湿，待苔腻得化，湿热稍挫，再用活血化瘀通络之品。
案例：余某，男，52岁，干部。1992年4月18日初诊。胸闷心痛反复发作2年，复发加重半年。患者素嗜烟酒。1990年6月因劳累诱发心痛，当时服用三七片、丹参片可缓解。1991年9月回乡探亲，因旅途劳顿，复加烟酒过度，以致心痛频发，再服前药无效。1991年10月至某医院诊治。经心电图、超声心电图、心脏摄片等检查，诊为冠心病心绞痛（劳力型），住院10天，予服硝酸甘油、心痛定等西药，稍有好转，但移时复发。现症：心前区疼痛如针刺，胸部憋闷，每天发作4～5次，每次持续时间长则1～2分钟，短则数秒，发作时须用硝酸甘油方可缓解；心神不宁，睡眠不安，舌质红、苔薄白，脉弦细。证属心脉瘀阻，气机郁滞，拟活血化瘀、行气止痛为治。处方：丹参、赤芍、炒瓜蒌皮各15g，制乳没各6g，当归、玄胡、合欢皮、橘皮络、薤白各10g，茯神20g.上方1剂分3服，禁烟酒辛辣等物，停用硝酸甘油。二诊：服药8剂，心痛发作次数减少至1～2次，疼痛时间缩短，睡眠尚可，舌脉同前。证属血脉瘀阻，病难速去。上方适量加入活血化瘀之品。处方：丹参、赤白芍各15g，制乳没各6g，炒蒲黄、炒灵脂、当归、炒瓜蒌皮、制香附、薤白、橘皮络、炒山楂各10g，茯神18g.连服10剂，心痛缓解，偶有发作，症状亦轻。继以宽胸理气、养血和血之法调治而愈，复查心电图亦告正常。
3 益气养阴
气阴两虚是冠心病的常见病机。究其原因，或禀赋不足，素体虚弱，邪热犯心，心阴耗伤或思虑过度，积劳虚损，耗伤气阴，气有亏损，运血无力，血脉瘀滞，则发心痛。此时治法，宜益气养阴，宁心安神，活血化瘀，对缓解病情有满意效果。症见心悸怔忡，胸痛隐隐，或有刺痛，短气乏力，虚烦失眠，自汗盗汗，手足心热，口干少津，小便短黄，舌红少苔，或光剥无苔，脉细弱或细数或结代。治宜益气养阴、活血通络。药用：人参、麦冬、五味子、生地、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、炙远志、茯神等。若兼阴虚火旺、心烦失眠者，加炒黄连6g，炒栀子10g，以清心泄热；肾阴亏虚，腰酸耳鸣，口干咽燥者，加龙骨、牡蛎、珍珠母各15g，以潜镇宁心；气机郁滞，胸闷憋气，自感窒息者，加郁金、瓜蒌皮、薤白、陈皮各10g，以宽胸散痹；心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌边瘀点者，加三七6g，赤芍30g，桃仁、红花各10g，以活血化瘀；胸脘闷胀，纳食呆滞者，加炒山楂、炒二芽各15g，香橼皮、炒枳壳各10g，以理气和胃。李老认为，心气阴两虚，常伴有大肠津液不足，传导不及，致大便干燥难解。真心痛病人，因腑气不通、大便用力过猛而猝死者，不乏其例。故临床用药，须确保大便畅通，可用番泻叶10～20g，开水泡服当茶饮。为防气阴耗伤，亦可用生脉承气汤（人参、麦冬、五味子、芒硝、厚朴、大黄）与其他方药加减化裁与服。
案例：余某，男，74岁，工人。1989年11月2日初诊。胸闷心悸反复发作1年，复发加剧1月。1988年因劳累过度，又遇情绪恼怒，病发胸闷心痛，心悸短气，到武汉某医院诊治。心电图检查：ST段改变，心肌供血不足。眼底检查：眼底动脉硬化。诊断为冠心病。予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脉通、复方丹参片等，心痛缓解。但情绪激动或劳作时心痛又发，如此辗转1年，特请李老诊治。刻诊所见：胸闷不适，心痛隐隐，时有刺痛，时作时止，心悸短气，睡眠多梦，心气不足，阴亦耗损，心脉痹阻之证也。当以益气养阴、活血通络、宁心安神为治。药用：太子参、炒瓜蒌皮、山楂炭各15g，麦冬、五味子、当归、桃仁、制香附、橘络、郁金各10g，丹参、茯神各30g，枣仁20g，红枣6g.二诊：5剂后胸闷心痛好转，精神渐振，惟睡眠欠佳，时发头昏，舌红苔薄黄，脉细略数。李老谓：倦怠懒言，面色少华，舌质偏红，苔薄黄，脉细数。李老断之曰：心病日久，心气阴两虚时，肾阴亦亏，心病得治，而肾阴虚显然，故有头痛等症也。上方加滋养肝肾、清利头目之品。处方：太子参、赤白芍、女贞子、旱莲草、夏枯草、野菊花、炒山楂各15g，麦冬、五味子、桃仁、橘络、制香附、炒柏仁各10g，茯神、丹参各30g.连服10剂，胸闷心痛消失，头昏得除，睡亦安神，惟有时心烦，舌红苔薄黄，脉细弦小数。继以养心安神、清热除烦之剂调治而愈。随访2年未发。
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