既往GINA指南及我国指南对哮喘进行定义时,均认为哮喘是一种由多种细胞和细胞因子参与的呼吸道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症导致呼吸道反应性增高,在各种触发因子作用下,患者临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难等。
目前GINA指南中首先提到哮喘是一种异质性疾病,通常以呼吸道慢性炎症为特征,具有呼吸道症状,如喘息、气促、胸闷和咳嗽等,这些症状及其程度随时间而变化,并伴有不同程度的呼气气流受限。可见GINA新指南中对哮喘的定义仍然基于原定义中哮喘的病理生理特征和临床特征,即呼吸道慢性炎症,反复呼吸道症状和可逆性气流受限,同时强调哮喘发病与临床表现的复杂性和多样性。
2、哮喘的临床分类
2008年儿童哮喘PRACTALL共识报告及2011年国际儿童哮喘共识(iCON)分别就儿童哮喘的表型进行了论述。前者将儿童哮喘分为4个表型:即病毒诱发哮喘、运动诱发哮喘、变应原诱发哮喘以及未定型哮喘,后者对儿童哮喘分型除以上4个表型外,尚包括多因素型和肥胖型。
新GINA指南虽然提出了如下5个常见临床表型:(1)变应性哮喘:儿童期起病,伴个人或家族特应性疾病史;(2)非变应性哮喘:痰细胞学检查可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或少量炎性细胞;(3)迟发型哮
喘:成人后发病,与过敏无关;(4)固定性气流受限型哮喘:一些病程长的患者,可能由于呼吸道重塑而发展为固定的气流受限;(5)哮喘伴肥胖:一些肥胖的哮喘患者,呼吸道症状明显而呼吸道嗜酸性粒细胞性炎症轻微。
但应注意,以上5个表型的提出基本是针对成人患者。其中提出的某些表型,如迟发性哮喘不属儿童范畴。国定性气流受限虽可见于儿童,但在儿童中具体情况如何,尚需探讨。同样,哮喘伴肥胖在儿童较多,但有无必要作为一个类型提出,尚存在不同观点。
年幼儿童哮喘的诊治和管理是目前儿童哮喘防治的重点和难点。新GINA指南对5岁及以下儿童并未提出哮喘分型,只提出了喘息表型,即基于临床症状的分型和基于病情发展趋势的分型:前者包括间歇性喘
息(常由病毒感染引起,感染期有症状,非病毒感染期正常)和多因素触发喘息(病毒感染期有症状,非病毒感染期仍有症状,常在夜间、活动、哭/笑时出现或加重);后者包括暂时性喘息(症状始于并消失于3岁前)、持续性喘息(症状始于3岁前,持续至6岁后),迟发性喘息(症状始于3岁后)。这种分型方法中,前者对临床诊治有一定指导意义,后者来自回顾性流行病学研究,通常认为仅限于理论探讨,难以用于指导临床,缺乏临床实用性。
3、哮喘的诊断与鉴别诊断
年长儿童(6岁以上)
诊断依据和方法与成人相同,即基于“反复呼吸道症状病史”和“证实存在变化的呼气性气流受限”2点。
过敏检测和呼出气一氧化氮检测是诊断哮喘重要的辅助手段,但均不能作为确诊的依据。
年幼儿童(5岁及以下)
年幼儿童哮喘的诊断主要基于以下3个方面:症状特点;存在发展为哮喘的危险因素;对试验性控制药物治疗的反应。此外,指南推荐,根据呼吸道感染时及非感染期问,患儿呼吸道症状的持续时间,1年中症状出现的频率、严重程度、夜间情况及特应性或家族哮喘史,参照指南中给出的量表,在年幼儿童进行哮喘诊断和给予治疗,以避免治疗不足或治疗过度。
在5岁及以下儿童尚缺乏确诊哮喘的检查手段。
4、哮喘控制的评估
新指南中哮喘控制的评估仍旧包括2大方面,即当前临床症状控制和未来风险评估,但突出强调了风
险评估的重要性。
临床症状控制的评估亦沿用原评估表(表1)
5、哮喘的治疗
哮喘药物治疗的初始方案