甘麦大枣汤医案 邓铁涛诊余医话:甘麦大枣汤妙用!

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“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,……是以嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”,《内经》把积精全神列在卷首,足见精神状态对于人们健康影响的重要性。


人的情志影响健康,而健康情况也影响情志。《内经》说人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,暴怒伤阴,喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。这就说明了情志是以脏腑气血的气化功能为物质基础的,反过来又影响气化功能,喜怒不节和寒暑过度一样,导致生机紊乱,影响到寿夭病已。


《三指禅》中提到的痰饮而导致如山川崩裂,或闻高捷南宫,或闻雷霆风声,或身如虫行等怪异现象。为人喜悲伤欲哭,数欠身,象如“神灵所作”,是“脏燥”所致。



各家所载还很多,都是气血失常,影响精神状态。只要脏腑功能好转,而“神”病也随之好转。临床用甘麦大枣汤加味治疗情志治病疗效较为满意。以下是邓老应用甘麦大枣汤的几则验案。


甘麦大枣汤为汉代《金匮要略》方,由甘草、小麦、大枣3味组成,能治疗“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸(打呵欠)”。邓老常用本方以治脏躁病及心脾不足的失眠证,情志之病。此外,对于一些病情比较特殊,不易用一般辨证理论加以解释而有心脾虚象的,也往往用此方,或与其它方合用。


(一)脏躁


1968年治一女干部,心悸惊恐,一天晚上,家人外出,她坐于走廊上,竟不敢返回房间去。诊其舌嫩苔白,脉虚。处方:甘草9克,大枣5枚,面粉1汤匙(冲熟服)。1剂而愈。


关于脏躁的病理,不能如一般注释家以子宫血虚作解释。有些学者认为脏躁的发病原因,多由情志抑郁,或思虑过度,以至心脾受损,脏阴不足而成,是比较合理的。


《金匮要略》于甘麦大枣汤煎法服法之后,有“亦补脾气”一句,有注释家认为是后世所加而主张删去。这种考虑似乎脱离了实践。心主神明,悲伤欲哭,象如神明所作,是病与心有关。但心与脾有密切的关系,甘麦大枣汤所治的情志之病往往兼见脾虚之证。甘草、小麦、大枣3药确有补养心脾的作用。


(二)失眠


患者男,42岁。因精神刺激,持续5昼夜不能入睡,遂见头晕,头痛,以后继续失眠不已(每晚服安眠药后只睡3小时左右),病已3月,经住院未效。诊其舌质如常,苔白润,脉弦滑,血压21.5/15.5kPa。


处方:浮小麦15克,甘草3克,熟枣仁24克,云苓12.5克,法半夏9克,橘红4.5克,竹茹9克,代赭石30克,(先煎)。服药6剂(1剂药煎2次服2天),血压降至 21/10.5kPa,睡眠正常。


此证由肝郁不舒以至肝阳上亢,血压升高而头晕头痛。但起病之由是精神受刺激,主要症状是失眠,故主用甘麦大枣汤加熟枣仁以养心脾而治失眠。苔白润而脉弦滑是兼有痰,故次用云苓、半夏、橘红、竹茹以除痰;赭石、石决明以平肝。高血压重用甘草不宜,故只用3克另加熟枣仁以为辅助。


(三)眩晕


患者女,工人,38岁。2年前觉头晕眼花,睡眠欠佳,下肢酸软乏力,胃纳尚可,二便正常。得病后屡用补气血,养肝潜阳,祛痰熄风及温补等法治疗未效。来诊时症状加剧,眩晕持续,不敢外出,若步行六、七十米至百米左右则头晕加剧,需坐下休息片刻,方能继续行走。


甘麦大枣汤医案 邓铁涛诊余医话:甘麦大枣汤妙用!


眩晕非旋转性,无恶心、呕吐、耳鸣,头部时有麻痹感。此外,背部汗出,汗出后背部觉凉,失眠多梦。胃纳一般,二便正常,月经准期而量少,经前后腰腹痛。


诊其面色如常,唇色如常,舌尖红,苔白稍干,脉弦稍浮。检查:体温正常,血压正常,听力正常,血象及大小便常规无异常发现,X线胸透心肺正常。


从辨证看,头晕、失眠、多梦、脉弦,即所谓“诸风掉眩,皆属于肝”,似属肝风内动之眩晕,但历经养肝潜阳、熄风等方药均无效,可见本病虽与肝有关,但不是矛盾的主要方面。


根据其每步行稍远即晕甚,休息后又能起行来看,则与神志有密切关系,故予甘麦大枣汤稍加舒肝健脾之药。方用:甘草9克,麦芽24克,大枣3枚,钩藤15克,素馨花6克,扁豆花9克,云苓12克。2剂。钩藤、素馨花舒肝以治胁痛,麦芽亦有舒肝作用,故用麦芽不用小麦。


再诊:症候大致同前,胸胁痛已除而见腹痛,舌质红活,苔白润,脉弦。处方改为:甘草9克,大枣6枚,白芍12克,麦芽12克,面粉1匙(冲服)。服3剂后头晕大为减轻,以后以甘麦大枣汤加龙骨、牡蛎、或糯稻根、白芍、首乌之属以养肝肾,或加参、术之属以健脾,治之4月而愈,追踪4年未再复发。


(四)妊娠头痛


患者公社女社员,36岁。妊娠已3月,证见头痛,头部血管搏动不安,头晕,心慌心悸,手足发麻,失眠,左胁时痛,恶风寒,胃纳减,便溏。经某医院神经科检查未发现异常体征,诊断为神经官能症。


患者精神负担很重,不但不能工作,且不能料理家务。诊其面色唇色如常,舌嫩苔薄白,脉弦。治法拟养心脾和肝胆,用甘麦大枣汤合温胆汤。处方:甘草9克,浮小麦30克,大枣3枚,竹茹9克,枳壳45克,橘红4.5克,法半夏4.5克,云苓 9克。


3剂后,诸症好转,心慌、心悸减少。脉弦减而寸脉稍弱。照上方去法夏加太子参12克以益气。服15剂后,精神转好,睡眠好,胃纳增,前额和后脑部仍有时痛,有时前额和后脑都发痒,发痒时觉舒服。


头部血管搏动感觉大为减轻。心不慌,手足不麻,左胁于晚上仍有时痛。照上方服1个月,已基本治愈。为了彻底治愈和巩固疗效,继续以养心健脾为主稍予养肝为佐,方用甘麦大枣汤合四君子汤加枣仁、首乌,或去白术(于便秘时)加糯稻根,每日1剂或隔日1剂,再服药2个月。后顺产1婴。


(五)自汗


患者男性,42岁,军官。症见自汗,恶风寒,稍一风吹即冷汗大出,心悸乏力,头晕,腰腿酸痛,腹胀,胃纳不佳,尿短黄,大便秘结。病已 1年,住部队医院,诊断为植物神经功能紊乱。



诊其舌质稍红,苔白,脉弦,两寸弱。治以甘麦大枣汤加味。处方:浮小麦45克,甘草9克,大枣4枚,糯稻根30克,黄芪12克,太子参15克,云苓15克,白芍15克。服上方20剂。


再诊时诸症好转,恶风汗出已少,精神、体力见佳,舌红,有齿印,苔白稍厚,脉两寸弱,关尺稍弦。照上方加白术6克。服7剂后,除迎风仍有少量汗出,睡眠欠佳之外,其他症状均已消失。再服方15剂而愈。追踪2年半未再复发。


此证以自汗为主症,汗为心液,心悸、腹胀、纳差等均属心脾两虚,故甘麦大枣汤之麦用浮小麦,取其能敛汗。四君子汤最初不用白术而加白芍,是因其舌红,便秘。用糯稻根与黄芪,意在加强固表敛汗。

  

邓老体会:本方为治脏燥的有效方,方中甘草甘缓和中,小麦养心气,大枣健脾补中,药虽三味,心脾并补。《本草经疏》论小麦,认为除养心之外,“肝心为子母之脏,子能令母实,故主养肝气。”


因药房常缺小麦,我喜用面粉代之,份量一般为1汤匙。可先用小量冷开水调为稠糊状,再用煎好滚熨之药液冲熟和匀即可。《素问·脏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之。”


甘草又能缓肝急。故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述脏燥证,用甘麦大枣汤治疗,效如桴鼓。可见经验之可贵,值得继承和发扬。


其他病例,虽然主证不一,均以甘麦大枣汤为主进行治疗,或兼治肝,或兼补气固表,或兼和胃除痰。虽治疗稍费时月,但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。所谓变法亦不离谨守病机,辨证论治。


即抓住心脾之虚象,病证特殊而又与神志方面有关者,分清有关脏腑的主次与其他方药合用。看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题,而是脏腑本身先有所不足,外加损害,致脏腑受损不易恢复,所以治疗费时。


运用甘麦大枣汤为主,能治疗多种疾病。可见本方的作用不止局限于养心安神,甘缓和中。我认为此方有调阴阳,和营卫的作用。但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论,抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药,务达补益心脾以振元气调阴阳之目的。

  


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