爱华网相关解答一：住院病历的现病史书写主要有哪些方面
要写现在疾病的发生发展和演化过程，以及入院前治疗的经过和对治疗的反应。
相关解答二：病历中未婚男性病人的月经史生育史怎么写？
男性病人有婚育史，婚育史要写：结婚年龄，育有几子，孩子及配偶健康情况；月经史省掉不写，如果要写的话可以这样写“月经史：男性患者。”即可
相关解答三：中医的住院病历怎么写啊
卫生院中医门诊病历
2012年3月20日
姓名：李阳 性别：女 年龄：18 职业：无
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨，渐咳嗽，恶寒，头痛，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
既往史：无
过敏史：头孢类过敏。
其他：
舌象：舌淡红，苔腻白。
弧象：脉浮紧。
诊断：
中医诊断：咳嗽（风寒夹湿）
西医诊断：上呼吸道感染
处理：
（1）中医论治：疏风散寒，化痰止咳。
（2）方：杏苏散加减
（3）药：苏叶10g 杏仁10g 防风10g 桔梗10g 藿香10g 厚朴10g 甘草10g
（4）注意事项：3碗水大火煎15分钟，分3次温服。
相关解答四：住院病历出院怎么写
病情分析：
你好，一般的医院规定是1周左右的时间，不是很着急的话建议10天之后去就比较妥当了。注意避开节假日。
指导意见：
这个一周是有些说法的，就是卫生系统上面规定需要一周完善病例，但是有时尤其是冬季病人多的话可能会延迟一两天也是可能的，所以适当地迟点比较好，可以一次完成。记得带上身份证，应该是要的。
相关解答五：病历中的生育史后写了1+1是什么意思?
你是不是回答医生说：怀孕一次，生育一次？如果是的话意思就是孕一产一了。
相关解答六：住院病例中,生育史的书写方式
G几P几。有无流产这些，主要看是那科？除了妇产科，其他科这样简单点就可以。
相关解答七：已经出院的病人 急诊病历跟住院病历写的不一样 住院病历 能改吗?
住院病历是具有法律效力的文书，一旦形成，主体是不能更改的，尤其是患者自我描述的一部分！医师在书写住院病历时会向患者及家属收集病史，这时患者及家属应当如实告知，医师在规定时间内完成住院病历的书写后，会向患者及家属再次核实并签字认可，这时你觉得记录有误，可以向病历书写者提出，待其修改后再签字。但一旦签字认可后是不能修改的。
相关解答八：厦门生育保险入院记录和住院病历是一样的吗?
两者是不一样的。入院记录只是医生就你入院时的情况所做的记录，而医院病历是从你开始住院到你出院时医生对于整个诊疗过程做出的记录，出院小结是就你出院时的情况做出一个结论性的记录，方便以后你再其他地方看病时其他医生了解你之前的病情。
厦门生育险的报销是要求"出院小结（或出院记录，出入院诊断孕产次信息缺失的，需提供入院记录；诊疗经过与出院诊断不符的，需提供分娩或手术记录）原件和复印件"。出院的时候可以向医院要求开具出院小结。
相关解答九：住院病历书写(胆囊炎)
主诉：右上腹痛1天伴呕吐
现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。
患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。
专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm,律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。
初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石
相关解答十：住院病历书写的范文
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： .
婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常......余下全文>>
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