爱华网【关键词】电话随访；慢性病；延续性护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0548-02
随着社会的进步及生活水平的提高，现今的医学模式是“以病人为中心”。传统的护理服务已不能满足人们日益增强的医疗保健意识。并据统计，全国老年人群慢性疾病患病率达51.8%[1]。为了提高慢性病患者的生活质量及充分体现优质护理服务的内涵和精神，加强责任护士对分管病人的全程的连续的服务和管理意识，将健康教育延伸至家庭，使患者真正受益，同时也为了加深病人对责任护士角色的认知度，本科老年病房从2013年3月开始，推出了责任护士对自己分管病人出院后的电话随访工作。出院后电话随访作为一种建立在医护人员和患者及家属成员之间，可节省人力资源的延伸访视形式，是目前我国延续性护理的主要形式[2]。目前，延续性护理在高血压、脑卒中、糖尿病等慢性病患者中的实践已经取得了一定效果[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2013年3月至12月共对180名老年病房明确诊断，治疗稳定后出院的慢性病患者，女性81例，男性99例，年龄65—92岁，文化程度：初中以下103例，高中以上78例进行电话随访。
1.2 方法
对出院慢性病患者在出院当天建立电话随访登记表，内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、出院时间、联系电话、反馈结果、随访护士签名，同时发放多种宣传资料，告知病区联系方式、联系人等。
1.3 随访安排：责任护士负责所管辖出院患者的电话随访工作，护士长监督检查。出院后一周开始初次回访，初次回访后2周再次回访，以后每月回访一次。回访时间多安排在下午3点到5点，每次回访时间不宜过长或过短，大约掌握在15分钟左右。
1.4 延续性护理随访内容的具体实施
出院后患者用药情况根据出院医嘱带药的时间、种类、用法进行随访，询问是否遵医嘱用药。
与患者沟通，了解患者饮食、休息、功能锻炼，卫生常识等方面健康教育落实情况。对患者遗忘的内容，再次向其详细宣教直至理解。
责任护士根据患者出院时的具体情况进行全面评估，包括跌倒、坠床、压疮、用药安全、烫伤等现存或潜在的危险因素，给予预防性措施的指导。在电话随访中提醒患者及家属预防不良事件的重要性。
取得主管医生的参与和协助：对电话随访后了解的一些情况和健康教育的落实及患者的用药情况等，随访者应主动与主管医生进行沟通，并再将新的健康指导等信息及时反馈给患者，使患者能更好地落实。对来院复查的患者提前与医生预约，以减少患者等候的时间。
2 结果
电话随访式延续性护理实施10个月以来，患者的依从性由30%提高到80%，对健康教育知识的掌握程度也由实施前的25%提高到了70%。通过护理人员的反复强调和及时干预，患者出院后压疮、烫伤等不良事件的发生率为0。通过延续性护理的实施，护患关系得到了改善，患者的满意度逐渐提高，医院也取得了较好的社会效益。
3 讨论
3.1 电话随访体现了以人为本的护理理念
慢性病病程长、康复慢、病情反复，不仅需要精湛的医术，舒适的环境，更需要被理解、关心、尊重。出院后来自医务人员督促的中断，出现不按要求服药，生活起居不规律，不能遵循饮食要求的原因，导致遵医行为低下。开展电话随访和患者谈健康，提供疾病知识，及时解决问题，有助于提高患者心理、生理、社会适应能力，从而坚持锻炼，促进康复。
3.2 开展电话随访健康教育的意义
通过电话随访，加强患者对疾病知识的了解、认知水平的提高，深化对治疗依从性的认识，调动了患者在治疗方面的主观能动性，自觉减少或避免易患因素，普遍提高保健意识。
3.3 开展电话随访健康教育对护士的要求
扎实的理论是维系沟通的纽带，这就要求随访护士学习综合医学、心理学、社会学等多方面知识，不断积累经验，高质量的解决患者的实际问题。认真建立随访档案，对随访中不能解答的问题，及时查阅文献，与医生商讨，提高自身文化素质与交流能力。
参考文献
[1]于涛 我国老年护理现状研究与展望.中华现代杂志，2012，18（6）：716-718.
[2]张兰风，叶赟，刘敏杰.延续性护理在癌症出院患者中的实践研究进展.中国护理管理，2012，12（11）：92-94.
[3]王少玲，黄金月，周家仪.建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践.中华护理杂志2009，44（5）431-433.
