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1、 供应室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1
2、 供应室管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 2
3、 供应室人员准入制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 3
2、 供应室操作常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4
3、 供应室装载要求及操作程序„„„„„„„„„„„„„ 5
4、 供应室物资管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 6
5、 供应室消毒隔离制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 7
6、 供应室安全管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 8
7、 供应室质量监测制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 9
8、 无菌物品存放管理制度„„„„„„„„„„„„„„„ 10
9、 供应室物品存放制度 „„„„„„„„„„„„„„„ 11
10、供应室查对制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 12
11、清洗包装管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„ 13
12、供应室质量管理追溯召回制度 „„„„„„„„„„„ 14
10、高压蒸汽灭菌锅停气应急处理预案及流程„„„„„„„ 15
11、供应室灭菌流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 16
12、供应室护士岗位职责 „„„„„„„„„„„„„„„ 17
13、供应室参观制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 18
供应室工作制度
1、科室工作人员必须坚守工作岗位，认真执行各岗位工作职责。
2、及时供应各科室灭菌医疗器械及医疗护理用品并保证绝对无菌。
3、科室工作人员必须熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项工作操作常规、日程和质量标准，保证供应物品合乎标准要求。
4、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。
5、科室所用器械必须进行初步消毒清洗处理后供应室方可回收处理。
6、各种灭菌物品应注明品名、责任者、校对者、灭菌日期、无菌有效期。凡超过无菌有效期或封口被拆开者，均须重新灭菌。
7、消毒供应室所有物品应定期清点检查，做到帐物相符。发到科室使用的器械物品如有损坏丢失应分别填写损物报告单到有关科室报领。
8、及时填写各种登记表格，要求内容准确可靠，字体工整，页面清洁，存档待查。
供应室工作管理制度
1. 供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守各项规章制度。
2. 各项技术操作严格按照程序和质量标准要求进行。
3. 供应手续：
1）实行下送下收办法，有计划的安排到各科室发放兑换物品，兑换中如有错误和损坏，应立即纠正和复核。
2）各科室如需特殊器材，应预先通知供应室，以便准备。
3）凡无菌物品超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。
4）按规定计划将护理用一次性物品定时送至各科室。临时抢救急用电话通知，供应室及时送到科室。
4. 准备器材、敷料的要求：
1）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，有破洞及时更换，每次用后一律换洗。
2）金属器材，每次清洁后擦油，以免生锈损坏。
3）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
4）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独包装保管。
5）橡胶用品应保存于阴凉地方，防止锐形折叠。
6）各种穿刺针应做到清洁、通畅、锐利、无卷钩、无断裂、无弯曲。
7）所有包装物品，必须挂牌标明品名、包装者与核对者签名，以便检查。
8）敷料须轻松、柔软、平滑而易吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
5. 消毒灭菌物品：
1）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前检查包布必须是双层无破损，物品清洁，包扎严密，放置玻璃器材不得挤压，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险，定期监测高压锅的灭菌效能并有记录，注意高压灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次，并按时维修。
2）各类人员取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。进无菌区更换衣裤及鞋。
3）四区划分标牌醒目，无菌物品和有菌物品严格分开放置，以免混淆。
4）操作室每日空气消毒一次，每月做空气细菌培养、消毒物品抽样培养，化验单保留。
5）每周卫生大清扫一次，水池经常用消毒液刷洗。
6）下班前必须认真检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保安全。
7）部分无菌物品，适量多备，以供“突发时间”发生时急用。
附. 供应室人员准入制度
一.准入资格
1. 素质要求：有良好的职业道德修养，身体健康，有较强的慎独精神。
2. 执业护士。通过国家认可的执业注册考试获得护士职业证书并经注册。
3. 护士长需取得院感控制专业知识培训证书。
二.专业技术要求
1. 掌握消毒供应中心的职业防护要求。
2. 掌握各类灭菌器的灭菌原理、灭菌时间、灭菌温度、注意事项。
3. 掌握消毒供应中心各类监测内容。
4. 掌握各类包装材料特性、使用目的、保存有效期。
5. 掌握各类治疗包的内容及包装方法。
6. 熟悉电脑操作系统，正确输入及注意事项。
供应室操作常规
1、检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。
2、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用。
3、检查化学指示卡变色情况，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包发放至科室使用。开包使用前应检包内指示卡是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点者，不可作为无菌包使用。
4、灭菌掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用。
5、已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放。
6、合格的灭菌物品，应标明灭菌日期，合格标志。
7、每批灭菌处理完成后，应按流水号登册，记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度，作用时间和灭菌日期与操作者。
8、运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗、消毒，物品应顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。
9、灭菌的物品，应放在不锈钢的架子上。离地高20～25cm，离天花板50cm，离墙5cm，顺序排放、分类放置，并加盖防尘罩;无菌物品储存在密闭柜厨并有清洁与消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。
10、储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等许多因素影响;对于棉布包装材料和开启式容器，在温度25℃ 以下有效期为10～14天，潮湿多雨季应缩短天数。
供应室装载要求及操作程序
1、装载注意事项
①装载量不得超过容量的80%。
②难于灭菌的大包及织物包放上层，金属物品放下层。
③物品装放不能贴靠门和四壁，以防吸入较多的汽凝水。
④金属包应平放，盘、碟、碗应处于竖立的位置，纤维织物应使折叠的方向与水平面成垂直状态，玻璃瓶等应开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出。
⑤启闭或筛孔容器，应将筛孔的盖打开。
2、灭菌操作程序
①将待灭菌物品放入灭菌柜室内，关闭柜门并扣紧。
②打开进气阀，将蒸汽通入夹层预热。
③夹层压力102.9kPa时，调整控制阀到“灭菌”位置，蒸汽通入灭菌室内，柜内冷空气和冷凝水经柜室阻气器自动排出。
④柜内压力达102.9kPa，温度达121℃，维持20～30min。
⑤需要干燥的物品，灭菌后调整控制阀至“干燥”位置，蒸汽被抽出，柜室内呈负压，维持一定时间物品达干燥要求。
⑥灭菌期间消毒员不得擅自离开，灭菌完毕后必须待汽压表的指针下降至“０”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作。
供应室物资管理制度
1、 各类物品建立领、取、保管、报损制度，做到有核对、清点、帐物相符。
2、 掌握各类物品的性能，注意保养，维修，提高使用率。
3、 各类消毒用品专人管理，做好使用登记。
4、 如有人员调动，必须做好移交手续，双方共同清点，签名。
5、 凡因不负责任违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行
处理。
供应室消毒隔离制度
1. 供应室内应严格区分工作区域和辅助区域，工作区域包括污染区、检查包装区、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区；辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。各区域要有明显的标记。
2. 消毒与未消毒、污染与清洁物品分开放置，设污染物品回收和无菌物品发放两个出入口。
3. 无菌物品存放区有专人负责，每日空气消毒二次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度20cm-25cm，离墙5cm-10cm，距天花板50cm。
4. 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜按消毒灭菌日期顺序排列存放，在有效期内使用。消毒后直接使用的物品应干燥。包装后专架存放。
5. 环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d，未达到环境标准时，有效期宜为7d。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
6. 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
7. 高压蒸汽锅有专人负责，持证上岗，每日每锅空锅要做B-D测试，每件物品进行化学指示带监测，每件高危包进行化学指示卡监测，并有记录，每月做生物监测一次。每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。要求灭菌合格率达100%。
8．无菌物品每月抽样检查不得少于四样。
9. 各类器械用酶制剂浸泡、清洗、高压消毒，时间、浓度、方法正确，酶制剂每日更换。
10.下收下送车辆污洁分开，每日清洗消毒，分区存放。
供应室安全管理制度
1. 加强安全管理，杜绝事故发生。
2. 严格执行各项操作规程，各类物品严格按标准处理，各种包须两人核对后包装。
3. 各种物品器械定点放置，专人负责管理，并保证性能良好。
4. 四区划分醒目，无菌与非无菌物品要标记醒目，定点分开放置，不得混放。
5. 高压灭菌的物品经监测不合格，不允许放入无菌室，必须重新灭菌，且查找原因，杜绝隐患。
6. 消毒员要持证上岗，严格执行高压灭菌操作规程，在进行消毒灭菌工作前，要仔细检查仪器的性能，发现异常及时报告检修。
7. 在配制各种消毒液、洗涤物品和处理污物时，必须佩带防护用品，加强自我保护。
8. 对新调入的职工、实习同学、进修人员、需专人带教。
9. 护士长合理安排工作，分轻重缓急、有计划性，做到忙而不乱。
10.下班前必须认真检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况以确保安全。
供应室质量监测制度
1. 供应室设施布局合理，分为辅助区域和工作区域。
2. 工作区域包括：去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的辅料制备或包装间）和无菌物品存放区。
3. 辅助区域包括：工作人员更衣室、值班室、办公室等。
4. 包装材料：
5. 应符合GB/T19633的要求，纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯管检查无破损。使用次数有记录。
6. 无菌物品专人负责。
7. 无菌物品按灭菌日期依次排序，无菌包清洁、干燥、无破损，
8. 规格符合要求：
9. 预真空(30*30*50cm),包外贴有灭菌指示带（内容包括：品名、包装者，锅号、锅次、灭菌日期、失效日期），标识应具有可追溯性。
10.做好压力蒸汽灭菌效果监测：
1）做好物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭
菌参数。温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间
的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结
果应符合灭菌要求。
2）做好化学监测并记录：
① 对预真空压力蒸汽灭菌每天第一锅空锅进行B-D测试。
② 每件物品进行化学指示带监测。
③ 每件高危险性包裹进行化学指示卡监测。包外进行化学指示胶带监测。监测时，所放置的指示卡胶带的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格，若其中之一未达到规定条件，则灭菌过程不合格。
3）每周进行生物监测一次，植入型的器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后纺可发放。
11. 新安装、移位和大修后的灭菌器：
应进行物理监测法进行监测（重复三次），监测合格后灭菌器方可使用。
12. 每月对空气、物品细菌监测（物品监测不少于4件）合格率100%。
无菌物品存放管理制度
1. 无菌物品存放区有专人负责管理，非本科室工作人员不得入内。
2. 进入无菌区必须按规定着装，并注意手的卫生。
3. 每日用500mg/l含氯消毒液擦拭桌面、橱柜、地面，紫外线空气消毒每日2次，并有记录。
4. 无菌物品存放柜应离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm。无菌物品必须分类放置，标识清楚，按有效期顺序先后排列，严防存有过期物品。
5. 取无菌物品必须查看外包装是否干燥、完整，化学指示胶带是否变色，若有可疑不得发放，必须重新灭菌消毒。
6. 过期物品、标签模糊、包装破损不得发放。
7. 非无菌物品不得进入无菌物品存放柜。一次性物品必须拆除外包装分类存放。
8. 每月一次空气培养。每月随机抽查大于等于4只无菌包作细菌培养，测定灭菌效能，并有记录。
9. 从无菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，过期物品必须重新消毒。
10.紫外线灯管每周擦拭1次，保持清洁无灰。定期测试紫外线灯管强度，小于70uw/cm²更换。
附.各种无菌物品有效期
1. 棉布包装的无菌物品有效期为7天。
2. 医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为一个月
低温纸塑包装的无菌物品有效期为3个月
低温无纺布包装的无菌物品有效期为7天。
3. 一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品有效期为6个月。
4. 一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月。
5. 外购一次性物品依照各包装上注明的有效期执行。
供应室物品存放制度
1. 库房管理：
1）专人负责，进出货物必须有登记，账物相符，每月盘点一次，不积压，不缺货，保证供应。
2）分类放置，不同类型，不同型号不能混放，先进先用。
2. 一次性医用品管理：
1）进入供应室有专人负责清点、验收、登记（产品名称、进货时间、数量、规格、生产单位、生产批号、灭菌时间、有效日期、质量检测结果等。）
2）储存环境整洁、干燥，严防再次污染。物品存放在阴凉干燥通风良好的货架上，货架离地面≥20cm，距墙≥5cm，包装破损、霉变、失效一律不准使用。
3）每月统计各科领取量上交设备科。
4）使用后的一次性用品一律不进供应室，由专人集中回收管理。
3. 药品管理：
1）各类消毒剂专人管理，定点放置，定期领取，分类管理。
2）酶制剂按要求配置使用，每日更换。
4. 物品管理：
1）定期清点运行使用的各类物品，根据临床需求及时增加备用数量，定期与临床科室核对备用基数，做到帐、物相符。
2）定期检查保养各类物品、器械，金属器械每次清洗后上油，保持清洁、功能良好。敷料包布保持清洁无损，发现损坏及时更新。
供应室查对制度
1．收回治疗包、器械包时必须查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。
2．清洗时检查器械的质量、功能，如有破损应及时报损更换。
3．准备治疗包、器械包时必须认真查对器械的数量、质量、功能、清洁度，经第二人核对后方可打包。
4．发放治疗器械包时必须查对名称、灭菌有效期、质量、数量，凡有破损、潮湿、次日过期的一律不得发放。
5．灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发放。
清洗包装管理制度
1. 器械分类浸泡，时间、浓度、方法正确。浸泡物必须全部浸泡，关节打开，复杂的物品必须尽可能拆下后浸泡。
2. 器械按：酶制剂浸泡→清洗→高压灭菌程序进行。
3. 清洗人员必须注意自身保护，须有专门清洗空间。
4. 各种无菌包包装规格符合质量检测要求。
5. 包布、治疗巾清洁干燥、无破损，包装材料应允许物品内部空气排出和蒸汽渗入。
6. 做好消毒灭菌效果监测，灭菌后检查包装的安全性，是否干燥、化学指胶带变色情况。
7. 进入无菌室的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌室存放。无菌物品应分门别类放在橱、柜内，物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原则。
8. 取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子、穿工作服。
9. 每日检查无菌物品的有效期，过期则重新消毒，发现湿包、散包和标记不清者，必须禁止发放。
10.非工作人员不允许进入无菌室取无菌物品。
供应室质量管理追溯召回制度
1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备
查，实现可追踪。
2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直
至监测结果符合要求。
3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的
灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
4、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测以来所有尚未使用的
灭菌物品，重新处理，并应分析不合格原因，改进后，生物监测连续三
次合格后方能使用。
5、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，
灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未
使用的灭菌物品，重新处理，并应分析生物监测不合格原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器才能使用。
高压蒸汽灭菌锅停气应急处理预案 1、压力蒸汽灭菌锅操作者必须持证上岗
2、必须严格执行相关操作规范
3、定期校验压力表，使其保证在有效期内
4、预先接到停电通知，协调各部门提前进行
5、突然停电由总务科与永和医院协调解决
6、一旦发生其他故障与维修人员联系进行维修
附：高压蒸汽灭菌锅停气应急处理流程
锅炉停气，蒸汽压力不升
上述原因排除后，蒸汽压力仍不升
应确认设备有故障
立即上报并通知总务科维修
当天排除故障 当天不能排除故障
恢复供汽后重新灭菌处理 联系永和医院进行灭菌
供应室灭菌流程
回收各类物品 清 洗
浸泡消毒
清 洗
按规定包装
发 放
供应室护士岗位职责
1. 在护理部及门诊主任领导下，负责全院各类物品的清洁、消毒和灭菌工作。
2. 认真执行各项规章制度、技术操作规范、消毒隔离制度及查对制度，防止院内感染及差错事故的发生。
3. 熟练掌握各种器材、物品的清洁、消毒、灭菌、储存、发放工作。
4. 做好下收下送工作，无菌物品与污染物品严格分开，确保安全。
5. 及时与临床科室沟通，听取意见与建议，改进供应室工作，提高服务质量，为临床科室提供方便。
6. 参加护理教学，指导实习护士和技术工人的工作。
7. 协助护士长开展新技术、新业务及科研课题的实施。
8. 参与科室质量管理，完成三基教育、消毒隔离、护理安全、库房管理等工作。
工作标准
1. 物品清洁、无污迹、锈斑、水垢。
2. 消毒过程符合要求，物品检测无致病微生物检出。
3. 无菌物品按日期顺序放置，无过期，储存发放符合要求。
4. 熟练掌握供应室各种器材、仪器的使用。
5. 根据临床需要，保证供应物品的质量和安全。
岗位管理要求
1. 取得《中华人民共和国护士执业证书》，注册在有效期内，注册地点为上海市闸北区精神卫生中心。
2. 取得护理中专及以上学历。
3. 经过本科室专科培训后有独立承担本岗位工作的能力。
4. 具有高度的责任心，为临床提供服务。
供应室参观制度
1. 外来参观供应室的各类团体，必须经医院护理部及供应室护士长同意，指定时间进行参观。
2. 参观者必须遵守供应室各项规章制度，接受本科室护士长工作指导，不得任意游走及出入。
3. 参观者进入供应室必须经过踏脚垫，以免污染供应室环境。应先进入污染区→清洁区→无菌区。
4. 参观无菌区，必须穿好工作服、戴好口罩帽子，更换鞋子进入无菌区。
5. 参观完毕后，所有物品归还原处。
6. 医学生和护生来供应室见习，应有指定带教老师随同指导。
7. 非本行业的团体及各类成员，谢绝参观供应室。
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