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泌尿系统肿瘤
tumors of urinary system
泌尿系统肾、肾盂、输尿管、膀胱、尿道的任何部位都可发生肿瘤分为两大类:一类是肾盂、输尿管、膀胱、尿道空腔脏器的肿瘤，其腔内覆盖尿路上皮，故发生的是移行上皮肿瘤。是泌尿系统最常见的肿瘤。另一类是肾脏实质内发生的肾癌、肾母细胞瘤以及各脏器的非尿路上皮性肿瘤，如膀胱横纹肌肉瘤等。
尿路上皮起自肾盂、肾盏直至尿道是连续的管道，其共同接触的内环境都是尿，尿液改变可使任何部位尿路上皮发生肿瘤。基病因基本相同，但由于尿液在各器官停留的时间、贮存过程中可能发生的生物化学变化过程不同，肿瘤在各器官的发病率有明显差异，膀胱肿瘤发病率最高。根据北京医科大学报告34年因男性泌尿生殖系肿瘤入院2389例统计，肾盂、输尿管、膀胱、尿道的比例为2:1.5:14.1:1，若以单个器官计算，肾盂、输尿管、尿道肿瘤患者半数左右为多器官肿瘤，其发病的顺序依尿流方向，从上而下。膀胱肿瘤90％局限在膀胱，多器官发病仅占10％左右。肾实质和其他非尿路上皮肿瘤并无类似情况。
泌尿系肿瘤一般发生在40岁以后,男性多于女性,但肾母细胞瘤和膀胱横纹肌肉瘤则常在婴幼儿发病，男女发病率相似。随着化学治疗和放射治疗的进步，肾母细胞瘤的疗效是近年提高得最快的恶性肿瘤之一。
在泌尿系肿瘤中，中国肾盂癌的发病率明显高于一般国家，占肾肿瘤20％以上，与南斯拉夫相似，原因尚不清楚，近年比率有下降趋势。
肾肿瘤 长期以来公认肾脏发现的肿瘤90％为恶性。近年来由于B型超声和CT的广泛应用,经常发现肾脏囊肿和血管平滑肌脂肪瘤即错构瘤等良性病变，故肾脏的占位性病变不能认为绝大部分属恶性。应进一步鉴别。肾肿瘤中较为常见的是肾癌、肾母细胞瘤和肾盂癌。
肾癌 从肾小管发生、瘤细胞胞浆内含丰富的胆固醇，在进行病理组织学检查时，由于染色过程中胆固醇溶解，细胞呈透明状，因此也称透明细胞癌，细胞形态酷似肾上腺细胞,曾称为肾上腺样瘤Hypernephroma。亦称肾腺癌、肾细胞癌。除透明细胞以外，肾癌也可为颗粒细胞，梭形细胞组成，梭形细胞癌预后极坏。
肾癌典型三病状：血尿、肿物、疼痛，患者具备三病状时已属晚期，几乎无治愈的可能。间歇性、无痛性、全程血尿,血尿出现表明肿瘤已穿透包膜并进入肾盂,已非早期病状。疼痛多为隐痛，部位不十分明确。肿物一般在医生检查时始可发现，肿瘤已达相当大体积。肾癌可有低热、血沉快、疲惫、消瘦、高血压、红细胞增多症、高血钙等。肾癌较难早期诊断,就诊时1/4左右已有扩散，或以转移病状：骨转移疼痛、病理骨折、肺转移咯血等始来就诊。近年体检时作常规超声检查肾脏，可发现尚未出现典型病状的肾癌，目前大约有1/2～1/3肾癌患者并无典型症状。发热和血沉快是危险的征兆。
肾癌的诊断主要靠排泄性泌尿系统造影，可见到肾外形增大，肾盂肾盏拉长、扭曲、变形。超声扫描已列为常规检查，可区别囊肿与实性肿瘤，可疑时在超声指引下细针穿刺,囊肿内容为透明清亮液体,肾癌为血性并有癌细胞，含大量胆固醇。肾动脉造影亦有助鉴别。肾癌可见丰富的肿瘤血管，应用明胶海绵等行动脉栓塞法，可减少肾切除时出血，降低手术的危险性。
肾癌行根治性肾切除术，包括肾周围筋膜和脂肪囊，5年生存率30～50％。放射和化学治疗对肾癌作用很小，近年开始免疫治疗，如肿瘤浸润淋巴细胞、白细胞介素、干扰素等有良好前景。肾癌手术后可晚期复发，有报告20～30年复发者。有时偶见肾癌的转移癌在原发癌切除后自发消退。
肾母细胞瘤 亦称维尔姆斯氏瘤是小儿腹部最常见的恶性肿瘤，占10％左右，每 13000新生儿中发生一个。一般在六岁以下，2/3在三岁以内。分两大类：1岁以下系中胚叶肿瘤,比较良性。1岁以上系高度恶性的肾母细胞瘤。
临床特点是“腹部有肿物的消瘦小儿”，肿物一般很少伴发疼痛或肉眼可见的血尿。患儿可有低热、高血压、红细胞增多症等肾外病状泌尿系造影常不显影,或见肾盂变形如同肾癌者。肾母细胞瘤的治疗必须配合放射和化学治疗，化学治疗以长春新碱和放线菌素D为主。1岁以内小儿可以不作放疗。
肾盂输尿管癌 肾盂和输尿管癌常合并发生，其临床表现和处理也相似，多数为乳头状移行细胞癌。肿瘤的细胞分化和浸润程度可以有很大差别。肾盂输尿管癌的病因与膀胱肿瘤相似，但欧洲的巴尔干肾病和止痛剂引起的肾损害也可能是其病因。肾结石长期刺激，偶尔亦可发生肾盂癌，多数为鳞状细胞癌。
肾盂输尿管癌在泌尿道管腔内，可早期出现间歇性无痛血尿，尿内亦容易发现癌细胞。血块通过输尿管时可能引起肾绞痛，膀胱镜检查可以见到患侧输尿管内喷血,肾盂癌的肾脏增大一般不明显,临床上不能触及。输尿管癌常引起肾积水，可因临床发现肾积水而就医。肾盂输尿管癌在细胞分化好、肿瘤较小时可行肿瘤切除保留肾脏，但多数情况下需行肾输尿管全段切除，包括输尿管在膀胱的开口。分化好、肿瘤未扩散时预后良好,5年生存率超过60％，但因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，可有早期淋巴结转移，一般手术后生存率低于肾癌。
膀胱癌 自1894年L.雷恩报道苯胺工人容易发生膀胱癌以来，膀胱癌一直被认为与化学致癌物质接触有关，现查明苯胺并不致癌,致癌物质为联苯胺和2-萘胺,或应用与之类似物质的工业如化工、染料、橡胶、塑料、沥青、皮革等。一般职业性膀胱癌多数在接触致癌物质20年左右才发病，临床上所见到的膀胱癌绝大部分与职业无明显关系。吸烟是膀胱癌重要的致癌因素，长期大量吸烟者发生膀胱癌的机会数倍于未吸烟者。埃及血吸虫病是膀胱癌的常见病因,常为鳞状细胞癌,居恶性肿瘤的首位。中国无该寄生虫。M.巴巴西德及R.A.温伯格1982年分别利用 发现膀胱癌细胞的基因异常， DNA的N－末端第12位上原有的甘氨酸被缬氨酸代替，称为原生癌基因，为最早发现的人类癌基因。
膀胱肿瘤分为表浅和浸润两类:表浅指Tis(原位癌)、Ta（乳头状，局限在粘膜）及T1（乳头状，穿破基底膜侵入固有层）；表浅肿瘤占75～85％。浸润包括T2（肿瘤浸润浅肌层）、T3（浸润深肌层、膀胱外脂肪）和T4（侵及邻近组织）。肿瘤细胞分化可分为G1分化良好、G3分化不良，G2介于两者间。90％膀胱肿瘤为移行细胞癌、5％左右可化生为鳞状细胞癌。多数为乳头状,少数为团块状，表面有溃疡。表浅的乳头状细胞分化好的肿瘤恶性程度低，虽可反复复发，预后较好，浸润的、团块状、细胞分化不良的肿瘤恶性程度高，可早期出现转移灶。鳞状上皮癌和腺癌常为浸润性癌，有时为和移行细胞癌同时存在的混合癌。
80％以上膀胱肿瘤表现为肉眼血尿，间歇性，无痛，可自行停止,容易误诊为“好转”或“治愈”,几乎每个膀胱癌患者或迟或早出现血尿，血尿可在排尿终末期加重。血尿量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致，尿中出现“腐肉”,排尿困难,严重膀胱刺激症状、下腹肿块、贫血、浮肿等已属晚期。脓尿而细菌培养阴性、尿中无结核菌，应想到有肿瘤的可能。原位癌患者可无血尿，仅有膀胱刺激症状，尿内有癌细胞。膀胱横纹肌瘤是婴儿时期肿瘤，常表现排尿困难、尿潴留，尿中有葡萄状肿瘤，血尿是晚期病状。
尿细胞学检查是诊断泌尿系肿瘤的筛选项目，若发现肿瘤细胞即可诊断泌尿系肿瘤，多数为膀胱肿瘤。凡有肉眼血尿或尿中发现肿瘤细胞必须进行静脉泌尿系造影和膀胱镜检查。排泄性泌尿系造影可发现肾输尿管有无肿瘤，在膀胱浸润性肿瘤位于输尿管口附近时可出现肾输尿管积水，膀胱造影可见到膀胱内充盈缺损。膀胱镜检查可查出肿瘤的大小、形态、位置和数目，表浅的乳头状肿瘤为粉红色似“水草”在水中飘荡，表面血管清晰。随着恶性程度增加出现乳头融合、团块状、广基，以致呈“卵石样”突起，表面可有坏死和溃疡，血管结构完全消失，肿瘤呈暗红色，上覆灰黄色坏死组织。在膀胱镜检查时行活组织检查，必要时在肉眼为正常的膀胱粘膜上取随机的活组织检查，膀胱粘膜病变为原位癌、非典型增生等对膀胱肿瘤的预后有重要影响。
近年应用经尿道膀胱超声扫描可了解肿瘤浸润程度。流式细胞术检查观察肿瘤细胞的DNA含量,二倍体和非整倍体、多倍体的量以判断预后。近年流式细胞术常与图像分析配合进行，对预后估计更为可靠。肿瘤细胞的染色体异常以及 ABO(H、T)抗原的检测都是用于判断肿瘤恶性程度的诊断方法。
膀胱肿瘤的治疗根据病理期和肿瘤大小、部位、数目以及患者一般情况而异。基本原则如下：
Tis原位癌容易发展为浸润性癌，应积极治疗，目前认为BCG(卡介苗)、丝裂霉素C、阿霉素、噻替哌、干扰素、白细胞介素等膀胱内灌注，可以达到良好的效果。
Ta及T1期乳头状肿瘤可经尿道切除，即通过切除镜将肿瘤切除，如肿瘤较大应避免穿透膀胱壁。多发的小乳头肿瘤亦可用膀胱内灌注抗癌药物治疗，药物同Tis，在缺乏经尿道手术器械的医院，切开膀胱切除肿瘤加电烙或膀胱部分切除术同样可以达到治疗目的，手术中必须用蒸馏水充分清洗切口，以免肿瘤种植。
保留膀胱的各种手术治疗后必须定期行膀胱镜检查，第一年每3月一次，以后每半年一次共2年，改为一年一次到终身。保留膀胱手术肿瘤复发率可达40～85％，绝大多数在手术后 6～12月内出现。紧密随诊应看作是治疗的一个组成部分。膀胱内灌注抗癌药物可作为预防复发的一种有效方法，其中尤以BCG效果最好。
T2及T3期肿瘤若非常局限，肿瘤较小，可行膀胱部分切除术，但绝大多数需行膀胱全切除术，术前照射可提高疗效。膀胱全切除术必须尿流改道，常用的方法是回肠膀胱术。
T4期肿瘤是姑息性治疗,如放射治疗或化学治疗(以顺铂为主）。
尿道肿瘤 尿道肿瘤可继发于膀胱癌，约占膀胱全切除患者1/10左右。原发尿道癌不常见，女性多于男性。症状常为排尿困难、尿频、尿痛、尿道肿物或腹股沟转移淋巴结。治疗行尿道切除术,必要时同时切除膀胱,作尿流改道术。
顾方六
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