爱华网<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /><?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
各专科病历的书写要点
赣南医学院附属医院
吕维名
各专科病历的书写要点
赣南医学院附属医院 吕维名
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
呼吸内科病历内容及书写要求
（一）病史
1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
呼吸内科病历示例
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。
父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断 初步诊断
1．慢性支气管炎急性发作 1．慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭
慢性肺源性心脏病，心力衰竭 2．胃下垂
2．胃下垂 3．前列腺肥大
3．前列腺肥大 4．缺齿，
4．缺齿，
消化内科病历
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
消化内科病历书写要求
（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
消化内科病历示例
李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。
体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验 红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
最后诊断 初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿 6．义齿
心血管内科病历
1．现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸：诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
心血管内科病历内容及书写要求
（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
心血管内科病历举例
辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验 血常规，红细胞4×1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断 初步诊断
同右 1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
肾脏内科病历
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2．过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
肾脏病内科病历内容及书写要求
（一）病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。
（三）检验及其他检查 尿常规检查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次，疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图，以及必要时作肾穿刺活检。
肾脏内科病历举例
余美英，女性，35岁，已婚，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，因面部及两下肢浮肿二个月，于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿，以两上睑明显，伴午后腿肿，劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100～120g/L，尿常规：蛋白+++～+++，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。
平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚，曾孕1胎足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿（+++）。膝腱及跟腱反射均正常，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断 初步诊断
1．肾病综合征 1．肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态
2．乙型肝炎病毒携带状态
血液内科病历
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。
2．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4．体格检查
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
血液内科病历内容及书写要求
病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。
体格检查在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压痛与隆起，肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。
实验室检查检验对血液病的诊断特别重要，检验项目也特别多，应选择最需要、最恰当的一些检验项目，有步骤地进行检查，常用的有下列检查：
1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查，能反映造血器官活动的一般变化。
2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。
3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程，以及有无异常病理成分，对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤等有重要价值。
4.组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等，对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。
5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者，应作红细胞盐水脆性试验，必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者，作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子（CoF）溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查，必要时作梅毒血清学检查。
6.淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤（有些也可作淋巴结穿刺涂片检查），后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症，有确诊意义。
7.其他检查血沉、胃液分析，大便隐血及寄生虫检查，肝、肾功能试验，超声检查，心电图检查，胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等，根据具体情况斟酌采用。
血液内科病历示例
程丽莉，女，38岁，已婚，汉族，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工。因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气促6个月，于1991年5月12日门诊入院。
患者自1986年以来月经量增多，每次用卫生纸2包以上，有血块，9～10天干净，间歇28～30天，因无显著不适，从未求医。自1990年10月以来，常感头昏、乏力、耳鸣，行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁每日6片，三天后因恶心、胃内不适而自行停服，改用中药煎剂治疗一个月，症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊，检验血红蛋白60g/L，白细胞5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振，睡眠欠佳，多梦，记忆力减退。无发热，无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象，大小便正常。
平素体健，3岁时患过“麻疹”，10岁时因发热3天、脓血便每日5～6次，伴里急后重，诊断为“急性菌痢”，服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗，5年前每年接种四联制剂，末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。
生于上海，7岁上学，1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，1979年回沪工作。平时喜素食，少食肉和蛋。月经史15(9～10)/(28～30)，量中等，色红，无痛经。近5年来经量增多，有血块，每次用卫生纸2包以上，末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。
父于1980年死于工伤，母健在，一个哥哥身体健康。
体格检查 体温36.7℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白，未见紫癜。浅表淋巴结不肿大，甲状腺不大，无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸运动正常，语颤两侧对称，无胸膜磨擦感，两肺叩诊清音，肺下界于肩胛下角线第9肋间，两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。心界不大，心率86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音，A2＜P2。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝浊音上界第5肋间，下界未及，脾肋下未扪及，腹内未扪及包块，肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗，无触痛。双手指甲苍白、扁平，并呈浅勺状，两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。
检验 血红蛋白60g/L，白细胞 5.7×109/L，中性带状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板120×109/L，网织红细胞计数1.0%。
最后诊断 初步诊断
1．缺铁性贫血 1．缺铁性贫血
2．子宫肌瘤 2.月经过多，原因待查
3．外痔 3．外痔
内分泌内科病历
1.现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
内分泌内科病历内容及书写要求
（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。
（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节 、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
内分泌内科病历举例
胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城2人，上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。
病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。
平素身体健康，4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。
生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13（2～3）/28，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。
体格检查 体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断 初步诊断
同右 1．甲状腺功能亢进
毒性弥漫性甲状腺肿
2．心房颤动，持续性
3．足癣，双侧
