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腹部疼痛
[概说]
腹痛是临床极为常见的病证，可出现于多种疾患之中，因此临床辨证必须根据病因、疼痛部位、疼痛性质等做出准确诊断。以病因而论，外感风、寒、暑、湿或内伤饮食、气滞、血瘀及虫枳、徵瘕等都能导致腹痛。以部位而言，大腹疼者脾胃大小肠病多见；右腹疼者多见肝胆病；掣疼肾膀肮病为多；绕脐疼痛，虫枳为多。以疼痛性质而言，虚则喜温喜按；实则拒按。病在气分，疼痛走窜；病在血分，刺痛不移。当然尚需结合各个脏腑的功能特点，及伴随症状，详审细察。
除痢疾、虫枳、疝疼、肠痈诸症中出现的腹疼外，其余分为四种类型来辨证。虚疼者，因脾阳不振，寒湿停滞，阻遏气血运行，疼痛是慢性钝疼，时作时止，喜温喜按，通寒及饥劳加重，得食或休息减轻。治宜甘温补养，益气散寒、大小建中汤、附子理中汤皆可随证选用。实痛者，因暴饮暴食，误食腐嫂，停滞胃脘，阻隔阳气，或气滞血瘀，或肝胃不和。疼痛是胃院胀疼，得暖气、呕吐则疼少减，当消食导滞，保和丸、极实导滞丸为首选之方。因气滞血瘀者，疏肝理气为宜，柴胡舒肝汤、道遥散、少腹逐瘀汤为多用。寒痛者，有虚有实。实者腹疼急暴，脉象沉紧，当以良附汤、乌头桂枝之类散寒为急；虚疼者，以温运中阳为先；热疼者，切恣食肥厚，湿热与食枳交阻，气机不和，传导失利，腹疼胀满，大便坚燥，烦渴尿赤，当以仲景承气法清热攻下，泻腑实为急。诸种治法，不一而足。但治疼以“通”宇为要，而通不仅指泻下通便而言。调气和血，使气血通畅；脾气下陷者，升提脾气；中结者，使之旁敬；虚者补而通。叶天士又有久病人络，活血通络，也是“通”。
总之，准确辨证，灵活用药，是其要领。
[选案]
案一，皖腹作痛，延今两载，馏食则痛缓，微饥则疼剧心悸。舌谈白，脉左弦纲，右虚迟。体丰之质，中气必虚。虚寒气滞为痛，虚气散逆为胀，肝本来侮，中虚求食。前投大小建中，均未应效，非药不对证，实病深药浅。药拟小建中加柴胡汤，合荆公妙香散，复方图治，“奇之不去则偶之”之意。先使肝木条畅，则中气始有权衡也。大自芍、炙甘草、肉桂心、潞党参、银柴胡、仙半夏、云茯苓、陈广皮、乌梅肉、全当归、煨姜、红枣、饴糖、人参、炙黄芪、淮山药、茯神、龙骨、远志、桔梗、木香。上药为末，每日陈酒送下，如不能饮，米汤亦可。
(《丁甘七医案》)
案二，丹溪治一人，六月投渊取鱼，至秋深而凉，半夜小腹疼甚。大汗，脉沉、弦、细、实，重取如循刀，责责然。与大承气汤加桂二服，微利痛止。仍连日于申酉时腹疼，坚硬不可近。每与前药，得微利，痛暂止。于前药加桃仁泥，下紫黑血升余、痛亦止。脉虽稍减，而责责然犹在。又以前药加川附子，下大便五行，有紫黑血如破絮者二升有余。又伤食，于酉时复痛在脐腹间，脉和，与小建中汤，一服而愈。
(《古今医案按》)
案三，治一人，年五十余，瘦黑理疏，忽腹疼。午后愈甚医治以快气之药，痛益加。乃曰：午后血行于阴分，加痛者。血滞于阴也。四物加乳、没服之，亦不减。汪诊之，脉浮纲而结，或
五七至一止，或十四五至一止。经论：止脉渐退者生，渐进者死。今止脉频则反轻，疏则反重，与脉经实相矛盾。汪熟恩少顷，曰：“得之矣”。止脉疏而痛甚者，以热动而脉速；频而反轻者，以热退而脉迟故耳。病属阴虚火动无疑。且察其病起于劳欲，劳则伤心而火动，欲则伤肾而水亏。以参、茂补脾为君，熟地、归身滋肾为臣，黄柏、知母、麦冬清心为佐，山植、陈皮行滞为使，人乳、童便出入加减。惟人参加至四五钱，遇痛进之则愈。或问：诸痛与瘦黑人及阴虚火动，芪、参在所当禁，今用之颇效，何故?汪曰：诸痛禁用参、芪者，以暴病形实者言耳。若年高气血衰弱，不用补法，气何由行?痛何由止?经曰：壮者气行则愈是也。
(《石山医案》)
案四，刘某，女，13岁。右下腹部块物肿硬如掌大，疼痛，恶心， 呕吐，大便稍干，便后觉痛稍减，痛时不能伸腰，食饮不振，发热。经西医检查为亚急性局限性腹膜炎。系阑尾炎穿孔引起。脉洪数而紧，此气血涩滞，寒火郁结而成。宜消瘀、活血、败毒，拟卫生汤加味。方用：
皂刺6g 归尾6g 羌活4．5g 制乳香4．5g 红花2．4g 沉香1．5g 石决明6g 白英3g 炮甲珠6g 银花9g 连翘4．5g 草节3g 川军6g 天花粉4．5g 官桂3g桃仁9g
黄酒饮2剂。
复诊，腹痛减轻，恶心呕吐止，便行二次，热退。仍宜消察活血。方用：
连翘6g 天花粉6g 大贝4．5g 炙穿山甲4．5g 归尾9g 白芷4．5g 官桂3g 川军6g 银花9g 香附4．5g
黄酒饮2剂。
三诊，局部肿硬消失，疼痛，食欲增，前方出入，继服2剂而安。
(《著名中医学家学术经验·魏长春医案》)
案五，钟某，女，28岁。1959年4月2日初诊。面色萎黄，舌淡苔薄，脉软而弱，口干，腹胀疼按之坚，月经量少。西医诊断为结核性腹膜炎，粘连性肠梗阻。中医谓之脾劳，本元虚弱，运化无力，不通则痛。宜调补内脏、理气活血。以自订验方五参五皮饮去桑白皮、地骨皮、丹皮，加陈皮、获等皮及干瞻皮治之。西党参、丹参、苦参、北沙参、元参、生黄茂皮、青皮、陈皮、获等皮、干蟾皮。3剂后腹疼减轻，按之濡，午后颧赤，脉软弱，舌淡红，苔微黄，效不更方，再进3剂。痛止腹软，纳增，眠安，二便通畅，前法续进，再服7剂。
(《著名中医学家学术经验·魏长春医案》)
腹部正中央部位的疼痛
腹部中央上半部的疼痛
这个地方的疼痛通常是因为胃部或是十二指肠的溃疡所造成的（十二指肠是胃和小肠连接处的一段肠子）。胃癌也是造成胃痛的原因之一，但是十二指肠却绝少会有恶性的病变发生。
自己是否患有溃疡呢？溃疡是由于胃壁受到腐蚀所引发的病症，针对溃疡所作的治疗，大多具有疗效，至于能否治愈，却常常无法预料。如果酗酒、抽烟，饮用含咖啡因的饮料、长期服用阿司匹林或是止痛药，则治愈的可能性更是不可预期了，溃疡发作时，若未加以治疗，则溃疡发作的时间会持续好几个星期，然后情形就像不明就里开始发作一样的神秘，最后也莫名其妙地自动消失了。溃疡所引起的疼痛感觉上像是极度饥饿时的苦痛，发作的时间也确实多在空腹的时候，因为这时胃壁最容易受到胃里的胃酸侵蚀。因此，就因为半夜里肚子多半是空的，患者很容易因为溃疡引发的疼痛而在半夜惊醒过来。
如果怀疑自己患有溃疡，不妨确实地检视一下自己的粪便（事实上，平常就应该这么做）。黑色的粪便表示溃疡已经引致出血了（但并不是每种溃疡都会有出血的现象）。虽然得溃疡的大多是较神经质、多处在紧张压力下的人，但是看起来宽心放松、较能调节情绪（适应良好）的人，也一样会有罹患溃疡的可能。若是因为酒精或是阿司匹林刺激了位于腹部的肠管内壁，即使没有明显的溃疡，也会导致腹部中央上半部发生疼痛。
腹部中央下半部的疼痛
这个部位疼痛多半表示泌尿系统、膀胱、女性生殖器官、肠或直肠发生了某种病变，就生殖器官来说，子宫内膜异位可能是引起疼痛的原因之一。它指的是一一正常时应该只长在于宫里的组织却出现在骨盆中各个不同的部位或是肠子内。虽然子宫内膜异位并没有致命的危险，但是却会引起非常剧烈的疼痛。因为这些异位的组织就像它原本在于宫内膜里的行为一样，会对激素的改变产生反应，所以依各种不同情况而发生在不同地方的子宫内膜异位都会造成每次经期中的疼痛。
当腹部中央下半部疼痛的时候，若是伴随有发烧及阴道异常分泌物的情况发生，则表示患有骨盆腔发炎的疾病了。但是对于团经后的妇女而言，最常造成妇科疼痛的病因是在于宫内长了大型的纤维瘤（良性的肿瘤）。另外，比较少见却绝对不能忽视的有子宫颈癌及卵巢癌，还有久病不愈的过敏性肠疾症候群等，也都是造成疼痛的可能病因。
会是腹部里的动脉硬化现象造成的吗？当我们想到动脉以及侵袭动脉的疾病时，通常都是从心脏、脑部、腿部或是肾脏的角度来看，但其实身体里的各个器官都得依赖健全的血管供应养分、氧气等，肠子当然也不例外。肠子的功能在于将食物沿肠道推进，并且在推进的过程中进行消化及吸收的处理。为了达成这样的功能，肠子需要营养——指的也就是血液。当负责将血液供给肠子的大血管发生阻塞或是窄化的现象时，在这个受到阻塞或窄化的部分会发生肠系膜绞痛（Mesenteric Angina）。当一个60岁以上的人，身体其他部位有动脉硬化的症状，而且下腹部有过剧烈绞痛的情形，同时在餐后不久就会解出带血的粪便，这时就得怀疑自己是否已患有这种肠系膜绞痛的毛病了。唯一可以确定诊断出这种疾病的方式是作血管X光扫描一一是从腹股沟处（鼠蹊部）将色素注入腹部内的循环系统后再照X光片。
身体最重要的一条动脉就是主动脉，它从心脏的左心室发出后向下弯延至腹部，沿途主动脉会分出大的分支血管到肾、内脏、肠子及其他的器官去。主动脉是最容易罹患动脉硬化的血管，特别容易发生在长期患有高血压病却未接受治疗的人身上。在长期不断受到升高的血压冲击下，血管壁逐渐变得脆弱，再加上有钙质、胆固醇等等物质累积的大片沉积物附着其上。如果一直没有发现这种状况而任其继续发展下去，则血管将会逐渐膨胀，形成所谓的动脉瘤。事实上，“动脉瘤”是个具有脉动的东西，也就是说，如果把手放在腹部，就会感觉到与心脏同步跳动的血管脉动。如果血管不断地膨胀，最后终会发生破漏甚至爆裂的现象，这可是有致命危险的啊！一旦发生这种情况，患者会因极严重的疼痛而导致休克，甚至在几分钟之内就死亡了。假使只是逐渐破漏而不是爆裂，患者身上可能会出现一些警告征兆，其中包括腹部中央有连续几天的疼痛，但是在腹部摸到脉动时，先不要慌张，因这种情形若发生在瘦人身上时是属正常的现象。
另外有一个较不恐怖但也算是蛮严重的状况，就是腹部主动脉持续地窄化或发生阻塞，虽然不至于形成动脉瘤或是终至爆裂，但是却可能因此导致腿部血液循环不良，甚至是（慢性）长时间的阳痿（因为阴茎缺乏勃起时所需要的血液供给量）。
切记要点
症状：腹部疼痛
可能病因
处置方式
*腹部中央上半部
1．胃溃疡
＠药物治疗。
2．十二指肠溃疡
＠药物治疗。
3．胃癌
＠施行外科手术。
4．胃炎
＠注意饮食并接受药物治疗。
可能病因
处置方式
腹部中央下半部
1．膀胱受到感染
＠抗生素治疗。
2．肾结石
＠碎石术、外科手术、药物治疗。
3．子宫内膜组织异位
＠药物治疗。
4．骨盆发炎性疾病
＠抗生素治疗。
5．子宫肌瘤
＠子宫切除术。
6．子宫颈癌
＠施行外科手术。
7．卵巢癌
＠施行外科手术，化学疗法。
8．过敏性肠子
＠药物治疗。
9．动脉硬化
＠接受医疗并注意控制饮食。
10．腹部动脉瘤
＠视肿瘤大小决定是否施行外科手术。
腹股沟（鼠蹊部）疼痛
大部分的人会把“鼠蹊部”和“睾丸”这两个名词拿来互通使用，但是造成其中一处疼痛的原因并不一定也会造成另一处的疼痛，所以我们必须将这两个部位界定清楚才行。鼠蹊部是指腹部连接腿部的地方，若感到任何一边的鼠蹊部有疼痛的情况时，先要想到：是不是疝脱？
所谓疝脱就是负责分隔腹部与鼠蹊部的组织一旦变得赢弱无力，就会使得环绕在腹部里的一部分肠子从腹部滑人鼠蹊部里（在正常的情况下，腹部和鼠蹊部之间的空隙只容许血管和神经通过进入阴囊，肠子根本是无法穿过的）。
疝脱的特征是鼠蹊部位有肿大的现象，尤其是站立时最为明显，这时鼠蹊部在某些情况下会开始有疼痛的感觉，有时就算鼠蹊部看不出有肿大的现象却仍会感到痛。在这种情形下，医生会用一根手指头按人阴囊里，找出隐藏在鼠蹑部里的疝脱肠子。一般医生都会要求患者试着咳几下，以加大腹腔里的压力（以压扁腹部）来迫使肠子穿过那造成疝脱现象的缺口，进入鼠蹊部而得以确立诊断。这种因为肌肉赢弱无力所导致的疝脱现象也常发生在女性身上。
如果你患有疝脱的毛病那么及早发现矫治是很重要的。
有时造成疝脱的缺口比从腹部穿入鼠蹊部中的肠子来得大，使得肠子能穿过缺口滑进滑出地移动，在这种情况下，生命还不致于受到紧急威胁；但是假使缺口的口径较环绕一起的肠子来得小时，肠子就可能会被缺口挤压而卡住，这种情况称为箝闭性疝脱（Incarcerated Hernia）。我有个病人在这个毛病发生时，惊恐地打电话告诉我说：“我身上的疝脱现象正灼烧着我，我想肠子会被烧成灰了。”像这种因为挤压而卡死在裂口的情形一定要马上开刀才行，因为在这么紧的挤压中，肠子的血液供应被切断了，会导致受挤压的肠子组织坏死。
几乎所有发生在骨盆腔、脚部或腿部的各种感染都会引起鼠蹊部淋巴腺（Lymph Glands）的肿大和疼痛，患者自己可以在患部清楚地摸到这个一触即痛极为敏感的淋巴腺。假使淋巴腺肿大却没有疼痛的现象，那就比较可能不是感染的问题，而是恶性病变或是肿瘤之类的疾病了。
如果鼠踢部的疼痛既不是因为疝脱引起的，也不是淋巴腺肿所造成的，那就可能是分布在这个部位里的神经在从脊椎出发的时候就受到脊椎里问盘的压迫所致。
另外，堵塞在较低位置里的肾结石也可能引起这个部位的疼痛，而频尿以及尿液中带血（不管是肉眼可辨或是在显微镜下才能发现的）常常就是这个毛病的警告现象。
切记要点
症状：腹股沟（鼠蹊部）疼痛
可能病因
处置方式
1．疝脱
＠接受检查，如果有箱闭的可能，就必须赶紧动手术。
2．淋巴腺肿
＠接受检查，诊断病因后作适当治疗。
3．脊椎内的椎间盘病变
＠物理治疗，外科手术。
4．肾结石
＠如果无法自然排出就必须接受医疗。
小儿感冒时为什么会出现呕吐、腹痛、腹泻?
有的小儿感冒时会出现呕吐、腹痛、腹泻，这是由于小儿神经系统发育不完善，感冒时病毒侵入，使机体植物神经功能紊乱，胃肠蠕动亢进所致。腹痛一般多在脐周，多无压痛；若病毒侵入肠系膜淋巴结，导致淋巴结炎，则会出现剧烈腹痛。
单纯性便秘伴腹痛者,应与哪些疾病相鉴别?
便秘伴有腹痛者,可与以下几种疾病相鉴别:
(1)结肠过敏:现又称为肠道易激综合征。便秘常有腹痛,腹痛在排便或排气后可以缓解,且可有腹泻,或便秘与腹泻交替出现,常受情绪、疲劳等因素影响,便秘时大便质硬呈栗子状,腹泻时大便伴有粘液,在左下腹常可扪及条索状肠段,钡剂灌肠可见结肠痉挛,袋形增多,粘膜纹正常。
(2)结肠梗阻:除便秘外可伴有腹痛、腹胀、呕吐。因粪石、粪块、肠寄生虫、肠系膜血管栓塞或血栓形成者,常起病急骤;因肿瘤、粘连、巨结肠等导致者,起病均较慢。不完全性肠梗阻(如结肠癌),可因服用泻药、痉挛或粪块阻塞而变成急性完全性肠梗阻。因肠系膜血管栓塞或血栓形成常有剧烈腹痛,可早期出现休克;单纯性肠梗阻者休克出现较迟且轻。
(3)慢性铅中毒:首先有铅接触史,便秘常伴脐周隐痛或绞痛,同时可有贫血、周围血液中可有网织红细胞、点彩红细胞与多染色红细胞增多。牙龈边缘可有蓝灰色点状带形的铅线。尿中含铅量增高也有助于诊断。
(4)结肠憩室炎:常有便秘伴有腹痛,有时会突然便出大量鲜血或血块,腹痛的部位多在左小腹部和小腹部。可以通过内窥镜检查和钡剂灌肠X线造影检查明确诊断。
(5)大肠克隆氏病:其主要症状是腹泻或少部分腹泻与便秘交替进行。粪便的形状,多是软便、水样便、粘液便,同时伴有腹痛。腹痛多数为较轻的钝痛,发作期可有绞痛,以下腹部为主, 有时也会引起全腹疼痛,而且病人体重减轻。本病的诊断比较困难,要通过钡剂灌肠X线检查、内窥镜检查、病理组织学检查,以及其他全身检查和化验检查,排除了溃疡性结肠炎、肠结核、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等疾病后才能确诊。
哪些原因能引起再发性腹痛?
引起再发性腹痛的原因很多，可以是功能性的，也以是器质性的，其中功能性的再发性腹痛最常见。
以下原因可引起再发性腹痛：
(1)肠痉挛
是最常见的一种类型，由肠壁平滑肌阵发性强烈收缩引起，婴幼儿至年龄较大的儿童均可发生。每次发作都突然开始，轻的不影响正常活动，重的能使孩子哭闹翻滚。每次持续时间长短不一，短则几分钟，长的能持续数十分钟。如症状较轻，家长可以给患儿揉揉肚子，或让患儿在床上俯卧一会儿，疼痛就可减轻或消失，也有的会随着排出大便或气体而缓解。若疼痛较重，需服用止痛药、镇静药，进行腹部热敷或用温盐水灌肠才能缓解。腹痛发作期间体格检查多无阳性体征。腹痛部位与发生痉挛的部位有关：小肠痉挛，腹痛处在脐周；胃和幽门痉挛，腹痛在剑突下，常伴随呕吐；远端大肠痉挛，疼痛在左下腹；近端大肠及回肠痉挛，疼痛在右下腹。
(2)便秘
一般3天不解大便就会腹痛；有的每天解大便，但粪便量很少，仍有大量粪便或气体积聚在结肠里，肠壁扩张引起腹部绞痛。患儿弯腰屈背，左下腹可摸到粪块，用开塞露或甘油灌肠，排出粪便或气体后腹痛顿时消失。
(3)结肠过敏
结肠发生紧张性痉挛，使排便、排气受阻，从而引起腹痛，腹痛多在右下腹或左下腹。痉挛是肠道运动功能及分泌功能异常引起的。除腹痛外，便秘与腹泻交替，大便有时稀有时干，干大便和羊粪球相似。婴儿吃奶时吞入大量空气，空气通过结肠痉挛造成狭窄肠段受阻，可引起严重腹痛。
(4)肠道寄生虫病
蛔虫、绦虫寄生在肠子里面都能引起腹痛，蛔虫引起腹痛的机率较大。蛔虫本身活动及其分泌的毒素以及代谢废物，都可刺激肠壁引起腹痛，疼痛多在脐周，不定时地反复发作，可有吐出蛔虫、排出蛔虫的病史。大便显微镜检查有虫卵，用驱虫药治疗有效。
(5)腹型偏头痛
头痛可与腹痛同时发生，男孩多于女孩，腹痛常常掩盖头痛。患儿严重腹痛，疼痛多在脐周，且伴有恶心、呕吐，腹痛发作数分钟或数十分钟后，进入深度睡眠状态，醒后一切恢复正常。脑电图可有癫痫波形，有家族史，用苯巴比妥治疗有效。
(6)腹型癫痫
腹痛严重，多在脐周或上腹部，突然发作，突然停止，持续时间长短不一，同时伴有呕吐。年长儿多见。发作时脑电图有癫痫波形。
(7)慢性阑尾炎
右下腹有固定压痛，有急性阑尾炎发作史，腹部B超检查有助诊断。
(8)不全性肠梗阻
如肠粘连，肠旋转不良，肠重复畸形，消化道异物，都可以表现再发性腹痛。这些疾病呕吐物有时带有胆汁，腹部可有肠型，肠鸣音可亢进，大便潜血可阳性，钡餐检查有助于诊断。肠道细菌感染，胆道蛔虫，胆结石，慢性胰腺炎，胰管梗阻，尿路感染、畸形、结石，均可引起再发性腹痛，必须做鉴别诊断。
(9)变态反应性疾病
过敏性紫癜中的腹型能引起不同程度的腹痛；患儿的臀部和双下肢伸侧有紫癜存在，所以诊断不会遇到困难，但应该引起重视的是，过敏性紫癜容易诱发肠套叠。风湿热年长儿多发，可有自发性腹痛。此病多侵犯心脏和关节，血沉、抗链O、C反应蛋白、心电图等项检查能帮助诊断。
