爱华网中医书友会第911期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/徐苏
编辑/王超 ⊙ 校对/
I导读：1月前，我在朋友圈看到徐苏老师分享了几句自己对糖尿病不同阶段病机的理解，言：“早、中期糖尿病患者一般以胰腺的肿胀为病理基础。此类患者表现火、热、阴虚，同时伴有寒像比较明显，往往是寒热错杂之像。中期的患者大都表现胰腺管的堵塞，不能正常排出胰岛素，此型的患者都表现寒、虚、瘀等症候比较突出。后期的患者表现胰腺的萎缩，这类患者大都于患者长期肌注胰岛素有直接的关系。此型患者都表现消瘦，身体极度亏虚。”阅后大为震惊，随即力邀徐老师在微信群里讲了一节课。本文就是这节给我们很大启发和帮助的讲课的原音呈现。中医书友会发过好几篇糖尿病的文章，上一次李可老先生治疗两例三消重症用了引火汤，像我一样没读懂的同仁会在徐老师的讲课中获得答案。
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从三阴治疗糖尿病
各位老师晚上好。
今天非常高兴在这里与各位老师分享我三十年来学习中医、感悟中医、实践中医的心得体会。做一名合格的中医师，不光会看好病，而且还能勤奋动笔总结，能讲出来，能相互交流，共同提高。今天晚上我在这里主要是讲从三阴诊治糖尿病。
在讲糖类病之前，我提两个问题供各位同道思考。第一，对我们糖尿病的病因、病机到底是不是阴虚为本，燥热为标？第二，糖尿病是不是需要控制饮食？
西医的糖尿病可以归纳为中医的消渴病范畴。在西医看来，糖尿病是慢性的终身病。很多需胰岛素来维持一生。
近三十年，我一直在研究糖尿病。在接诊的患者中，有半数以上完全可以治愈。而且那是纯中医治疗，我总结有以下几种情况是不能完全治愈的。其一，是1型糖尿病患者；其二，是有家族遗传病史。这两种情况因为我接触的病例尚少，故经验不多。
我认识糖尿病主要从以下几个方面来考虑：
1.早、中期糖尿病患者一般以胰腺的肿胀为病理基础。此类患者表现火、热、阴虚，同时伴有寒像比较明显，往往是寒热错杂之像。
2.中期的患者大都表现胰腺管的堵塞，不能正常排出胰岛素，此型的患者都表现寒、虚、瘀等症候比较突出。
3.后期的患者表现胰腺的萎缩，这类患者大都于患者长期肌注胰岛素有直接的关系。此型患者都表现消瘦，身体极度亏虚，在这种情况下我们掌握一条原则‘’万病不治，求之于肾‘’，以鹿茸、胎盘，大补先天来考虑。
我们的教科书五版、六版、七版的教材都把糖尿病病机归纳为阴虚为本，燥热为标。上消，渴而多饮，诊断肺胃之热，以白虎加人参汤。中消，以消谷善饥，胃热比较明显，以清胃散。下消，以渴而小便数，肾虚，六味地黄丸加减。这是我们教科书上所说。近年来，医疗界临床有用大量的黄连来治疗糖尿病的经验，10克黄连不行，加到30克，还不行，60克，不行再加到120克来治疗糖尿病。我想问一下糖尿病的火是实火还是虚火？实火宜清，虚火宜引火归元。所以，我们看到糖尿病，只看到燥热之标，不察及虚损之根本，这个是治不好糖尿病的。正如《医门法律》所言：“凡治消渴，用寒凉太过，乃致水盛火湮，犹不知反，渐成肿满补救，医之过也”。
对于饮食控制这些说法纯属西医观点。中医虽有肥甘厚味可以致渴的论述，但不能死于句下，更不能囿于西医观点。本病属于虚，虚则补之。如果严格控制饮食，虚弱之体将何以得其营养，疾病何时有转机。按照西医的观点来说，蛋白、糖、脂肪是人体的三大营养元素，相互关联。糖在人体中的代谢紊乱，必然导致蛋白、脂肪不能更好的吸收。控制饮食，易导致虚者更虚，犯了虚虚实实之戒。
认识到这些问题以后，我们下面讲一下糖尿病从三阴入手，如何从三阴入手？三阴是什么？三阴是张仲景伤寒论的六经辨证体系。我们常说的经方，经方就是以张仲景伤寒论为代表的方剂。它的辨证体系就是六经辨证体系。我们说的六经辨证体系包括人体的气血津液的气化过程，其中三阳病，以六腑病变为基础。三阴病，以五脏的病变为基础，所以说六经病基本上概括了脏腑和十二经的病变。用六经辨证，不仅仅局限于外感病的诊治，对糖尿病、肿瘤这些疑难病同样有非常好的指导意义。
糖尿病从古到今很多医书都是从阴虚燥热来论。如《素问·阴阳别论》云：“二阳结，谓之消”。《素问·气厥论》：“大肠移热于胃，善食而瘦。”古今中医皆认为阴虚热盛是糖尿病的基本病机。
其次，从治疗方面来看，我们张仲景提出来，在《伤寒论》222条和《金匮要略》消渴小便不利淋病脉证治指出“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”，“男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。”从这两个方剂组成来看，白虎加人参汤不外乎是石膏、知母清热滋阴，人参益气养阴之法。肾气丸，以熟地、山药、山萸肉补肾养阴，以附子、肉桂温阳等阴中求阳、补肾养阴。
随着西医降糖药的出现，使血糖控制发生了根本改变。血糖会被胰岛素等药迅速的降低，使三多一少迅速的纠正，而且，很多患者缺少三多一少的症候。阴虚燥热之症已不多见，甚至有的病人，根本无三消症候。而且，体型都以肥胖居多。表现腰酸、乏力、怕冷、便秘等三阴症候。有很多人，并没有临床症状，是通过体检血糖指标升高而就诊。
经方为首
我临证三十年，从大量的临床实践，治疗糖尿病总结了以下几个方面的认识。
第一，现在的糖尿病，阳证少，阴证多，中医辨证大多从三阴入手。
第二，三阴辨证中，以太阴、少阴、厥阴多见。但大多是太阴少阴兼见。或在糖尿病发展过程中，某一个阶段出现厥阴症候。
第三，对于血糖不降的问题，可以考虑两个方面。第一，其证比较复杂，大多寒热错杂。其二，大多夹有瘀血症候。
从脉诊来看，早期表现两关弦滑。中期的表现两关不调，后期的表现脉沉弱，特别是尺脉沉弱为多见。
我们近代医家以桑景武为代表的提出：糖尿病的根本病机是肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水是糖尿病的根本病机。
其口渴多见于肾阳虚不能化气，水液不能上升所致。心得肾水而神明焕发，肺得肾水，而清肃下行，脾得肾水，精微施布。我的体会是：阳化气则水津四布，水得火，则有升有降。而反之，阳不化气，则水津不布，故口渴。水无火，则有降无升，故多尿。但这种温阳呢，非纯阳之品，应该阴中求阳。我们国内有一部分大夫，崇尚温阳，火神派，来治疗糖尿病，用大量附子，30克，不行60克，还不行，120克来治疗糖尿病。我的理解就是壮火食气，我们应该少火生气。我的常用剂量附子10克、15克、20克，最多30克，一般可以配菟丝子、仙灵脾、鹿茸。这样大剂量附子容易犯易虚虚易实实之忌。小量的附子就阴中求阳，少火生气。少佐活血化瘀之品可以改善胰岛功能，达到去瘀生新之效。
我在2000年之前，钻研糖尿病走了很多弯路。开始呢，套用施今墨先生的糖尿病对药，黄芪配山药，苍术配玄参，生地配麦冬、五味子。察考施金墨老师治疗此病多从脾阴、脾气虚方面考虑。对于八十年代以前的人体质比较适合。对于当下以阳虚为本的患者无明显效果。后来，我应用经方葛根芩连汤、白虎汤等从阳热来治，同样效果不好。
同时，我也用过一段时间大量黄连，30克到60克，干姜、肉桂10克，在辨证方中使用，患者觉得汤药太苦，难以下咽而放弃。
曾经有一段时间，我都认为中医中药都不能治疗糖尿病，后来经过反复观察，大多数患者伴有四肢乏力，倦怠，无精打采，疲劳，少气懒言，腰膝酸软等气虚阳虚证候。后来从三阴入手取得很好的疗效。
治疗糖尿病，我们要首辨阴阳。其中，阳证都是少阳合并太阴，其余的皆以三阴病为主。主要有以下几种证型：
1.少阳太阴合病。表现口干、乏力、腰酸、眼睛模糊，舌质偏红，苔薄，两关不调。主方柴胡桂枝干姜汤加味。
2.太阴病。表现为口干、吞酸、腹胀、腹泻、便秘，舌苔黄腻，脉濡缓。主方附子理中汤。
3.少阴病。表现为乏力、疲倦、胸闷、眩晕、或腰膝酸软、夜尿频多。舌淡苔白，或淡胖有齿印，两尺弱，主方金匮肾气丸或引火汤。引火汤我在临床用的非常的多，它掌握一个辨证要点。上面可能眼睛红、头晕、咽喉疼痛、口渴等等，但是膝盖以下是冷的，比较怕冷或者腰部冷痛，特别是伴有大便干结的，重用熟地60到90有非常好的效果。
4.厥阴病。主要表现失眠、眼睛模糊、睡眠比较表浅、乏力、口干、烦躁、舌苔白腻，脉以左关弱为主，主方乌梅丸。
专病专药
第一味药是蓝布正，蓝布正这味草药，性味辛、甘，平。具有镇痛降压、调经、祛风除湿、补虚益肾、活血解毒等功效。国内外研究表明治疗高血压、糖尿病效果显著。我在临床当中证实，也有非常好的效果。
第二味药就是龙葵子。我们知道龙葵是一味抗癌非常好的药。它的子味苦性寒，功效清热解毒，散结利尿。这个龙葵子食疗也有非常好的效果。北方很少，我们江苏、浙江这个龙葵子非常的多，希望以后大家临床使用。
第三味药是水蛭。水蛭性味咸平苦，有毒，入肝、膀胱经。功效主癥瘕、腹痛、闭经、瘀血、损伤瘀血疼痛、痈肿丹毒等症。水蛭这味药在糖尿病治疗当中，只要见舌质比较紫暗，或者舌下静脉比较曲张的都可以大胆的使用，有时候水蛭配三七一块使用。
第四味药藏红花。藏红花性味甘，微苦，入心肝经。功效调经活血、祛瘀止痛。可以清肝热，可以调经止痛。用于产后恶露不尽，跌打损伤，身体亏虚，而且是一种肝病的良药。藏红花缺点是价格比较昂贵，适用于胰岛素抵抗的患者，我用了效果非常的好。
第五味药刘寄奴。苦温，归心肝脾经。它能散瘀止痛，疗伤止血，破瘀通经，消食化积。刘寄奴，我们朱良春朱老用于治疗前列腺肥大，我试用于这个糖尿病，在这个胰腺管的堵塞方面，我是经常用到这个刘寄奴。这是我常用的药，一般可用30到60克。
第六味药马齿苋。马齿苋这味药味酸寒。有粘性。主要是清热解毒，散瘀消肿。用于热痢脓血，热淋，血痢、带下病，外科的疮痈肿毒。《本草拾遗》、《本草正义》都有记载，马齿苋有治疗消渴的作用。多年来我常用于糖尿病，或者方中加用，或作为糖尿病的食疗。
第七味药是知母，辛苦寒，它能泻肾家有余之火和膀胱邪热，另外能上清肺经，兼清胃热二经气分。治疗糖尿病的患者中，特别见到口渴的患者，重用知母30到50克，止渴降糖效果非常的佳。
第八味药地骨皮。甘淡，而寒。能够降肺中伏火，除肝肾虚热，能凉血，治五心烦热热郁于内，治于吐血、衄血、消渴、咳嗽。治疗糖尿病中凡是相火妄动之虚热，以地骨皮配生地来治疗。就是我们见到糖尿病舌头比较红的，就可以在辨证过程中重用地骨皮30克配生地治疗。
还有一类药，就是“广当益芍芎”，就是广木香、当归、益母草、赤芍、川芎。这是何绍奇老师常用的对药。主要用于痰湿内盛兼夹瘀血证。
最后讲一下这个人参。就是在人参、党参、太子参、西洋参、红参中，红参、西洋参有明显降糖的效果。党参治胃补中，太子参比较平和。它们用上去不会降糖。所以，我在降糖过程中呢，一般选择红参降糖，红参、麦冬、五味子以这个为加减。
几个案例
案1：陈某男49岁初诊2014年2月20日
·主诉：发现血糖升高三年，近一个月来检查空腹血糖9.7mmol/L，刻诊：形体肥胖，皮肤暗黑，头昏，口干无口苦，食欲、二便未见异常，舌暗苔薄腻，脉两关不调。
·辨证：少阳太阴合病
·方药：柴胡桂枝干姜汤加味。
·药：柴胡10g 桂枝10g 干姜3g 花粉24g 牡蛎30g 黄芩9g 广木香10g 当归10g 益母草30g 川芎10g 赤芍10g 苦瓜15g 甘草6g 生姜5片 红枣10粒 10剂。
·二诊：空腹血糖7.8mmol/L，头昏、口干明显好转。
·上方加蓝不正30g，继续服用20剂，空腹血糖检查6.1mmol/L
按：此患者血糖升高达到9.1mmol/L，但是并无三多一少证，而口干、头晕症状比较明显，从脉象来判断左关弦滑，右关弱可以定为两关不调，这是柴胡桂枝干姜汤的典型脉证，故用此方取得良效
·案2：魏某男57岁初诊2014年9月5日
·主诉：发现糖尿病5年余，一直服用西药控制，效果差。刻诊：口异味，口干，大便干结，今日化验结果：空腹血糖20.3mmol/L，糖化血红蛋白10.3mmol/L，舌暗苔薄腻，脉左关弱。
·辨证：厥阴病
·方药：乌梅丸加味。
·方药：乌梅15g 黄连6g 干姜3g 黄柏6g 细辛3g 肉桂3g 当归10g 红参10g 附子10g 蓝布正30g 苦瓜15g 刘寄奴30g 丹参20g 红花10g 生姜5片 红枣10粒 10剂。
·连续服用此方50剂，检查空腹血糖11mmol/L，今日因不慎腹泻，稀水样便，舌苔白腻，脉沉弱。故改方，附子理中汤加味。
·方药：附子10g 白术20g 茯苓30g 干姜10g 白参10g 肉桂5g 赤石脂30g 补骨脂15g 骨碎补30g 仙鹤草30g 甘草10g 车前子15g 生姜5片 红枣10粒 15剂。
·后查空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11mmol/L，无腹泻，继以附子理中汤加味。
·方药：附子10g 白术20g 茯苓30g 干姜10g 白参10g 肉桂5g 赤石脂10g 补骨脂15g 骨碎补30g 仙鹤草30g 甘草10g 车前子15g 蓝不正30g 苦瓜10g 生姜5片 红枣10粒 30剂。
·检查空腹血糖5.0mmol/L，以乌梅、僵蚕、藏红花、枸杞子、附子、肉桂、黑蚂蚁打粉，巩固治疗。
·按：此患者的辨证要点上热下寒证，以左关弱为特点，故选用乌梅丸加味。
案3：杜某男59岁初诊2014年10月18日
·主诉：发现血糖升高5年，一直服用西药拜糖平、达美康，空腹血糖12.9mmol/L。刻下：腿酸，口不干不苦，小便泡沫，大便干结，舌淡苔白，脉寸关脉大，两尺细弱。
·辨证：少阴病。
·方药：引火汤加味。
·方药：附子5g 熟地30g 天冬10g 麦冬10g 肉桂3g 枸杞子10g 五味子10g 茯苓10g 巴戟天10g 金樱子10g 益智仁10g 苦瓜15g 甘草6g 生姜5片 红枣10粒 10剂。
·二诊：腿酸明显好转，大便正常，一天一次，夜间小便增多，空腹血糖检查7.9mmol/L，舌淡苔白，脉较前好转。
·上方附子改为10g，连续服用30剂，检查空腹血糖4.5mmol/L，临床治愈。
·按：此患者以肾阴阳两虚为主要表现，故辨为少阴病。引火汤通过大量的滋阴补肾之药，合用附子、肉桂引火归元，可达到阳化气，气布水生之功效。
经方是治疗疑难病的一大法宝。只要辨证得当，在临证中可以取得很好的疗效。我在临证中一直提倡以经方为龙头，经验、时方作为龙尾，专病专药画龙点睛，希望各位老师和同道能熟悉经方、巧用经方、传承经方。今天晚上讲课呢，就到这里，谢谢。各位老师有什么问题，可以提问。
问答：
1问：徐老师可以在就食疗方面讲两句吗？
答：我主张饮食比较清淡，你比如说马齿苋、莴苣，都有降糖效果。我们吃饭的时候呢，就是说吃这些冷菜对糖尿病患者有帮助。另外，糖尿病，我提倡早晚走路锻炼，走到微微出汗，不要大汗淋漓，坚持饭后百步走，对糖尿病恢复非常有帮助。
2问：无症状糖尿病中医如何入手治疗？
答：从三阴入手可以取得比较好的效果。无症状的糖尿病，临床辨证时，基本上都能找到症状，而且很多体检出来的，血糖高，肥胖，大都是大胖之人，胖子多虚、多寒、多瘀。如果上面口干，也是局部的热，全身的寒。
3问：糖尿病患者经过治疗后，后期是否还会再复发？
答：有一部患者好了一段时间仍然发现血糖高。究其原因就是坏习惯改不了，如酒，房事，晚上大鱼大肉，缺乏锻炼等等。只有彻底改掉坏习惯才能成功。
4问：请教如果没有蓝布正，有什么代替？
答：若没有可以不用。
5问：在服用中药期间的西药是大胆的停掉还是要怎么样？
答：这个中药与西药如何来配伍，因为有的人打胰岛素来的，有的人吃三种降糖药，他血糖还降不下来，空腹8点多、9点多，你可以先加上中药，如果中药和西药加起来，血糖在五点多、四点多，慢慢地减量，减一种以后，再过一段时间减一种，慢慢停，不要急于求成。
曾经治南通市人大常委会主任的家属，治疗将近一年。他一直打胰岛素25个单位，早上25，中午25，晚上25，还是降不下来。血糖18到20左右。后来坚持中医治疗，原来头发都白了，后来中药治疗后一年，胰岛素慢慢的停掉，就吃美比达，一味西药，配合中药，以后血糖慢慢地恢复正常。他那个就是大量用红花，藏红花来治疗，最后一个最大的改变就是头发一大半都变黑的了。
各位老师就是多实践、多临床，把这个经验多用于糖尿病患者身上看看。如果试的多了，就能走出一条自己的特色的路来攻克疑难病，服务人类。
6问：刚才您讲的专病专药在临证中如何选择使用？
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