人民调解协议书
(适用自然人)
( ) 人调字 号
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式
被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式
纠纷的主要事实和争议事项：
申请人 与被申请人 纠纷一案，各方当事人自愿申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、 ;
2、 ;
3、 。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向沙县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人(签名) 被申请人(签名)
年 月 日 年 月 日
调解员(签名) 记录人(签名)
人民调解委员会(盖章)
年 月 日
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