委托单位名称________________________________________________________
住所地______________________________________________________________
法定代表人或主要负责人:_____________________职务:_____________
受委托人姓名:______________性别:_______________年龄:_____________
工作单位:__________________________________________________________
住址:______________________________________________________________
电话:______________________________________________________________
现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托单位:______(公章)
受委托人:______________
______年______月______日
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