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委托机关：______________________
法定代表人：____________________
地址：__________________________
联系电话：______________________
受委托机关：____________________
法定代表人：____________________
地址：__________________________
联系电话：______________________
委托依据：________________________________________________________________________________________。
委托事项：________________________________________________________________________________________。
委托权限：________________________________________________________________________________________。
委托期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
双方的法律责任：
1.委托机关应当将受委托机关和委托实施行政许可的内容予以公告;
2.委托机关对受委托机关实施行政许可的行为应负责监督，并对该行为的后果承担法律责任;
3.受委托机关只能在委托权限内，以委托机关的名义对委托事项实施行政许可，且不得再委托其他机关实施行政许可。
委托机关：______(盖章) 受委托机关：____(盖章)
法定代表人：____(签名) 法定代表人：____(签名)
_____年______月______日 _____年______月_______日
附：
1.实施行政许可委托书的委托方和受委托方都只能是行政机关，不能是其他组织或者个人。
2.委托事项限于法律法规规定可以委托实施教育行政许可的事项，且必须写具体，不能过于概括和笼统。如果委托的事项有多项，应该分别具体列出。事项应非常清楚，处理这些事项的权限也应非常明确。
3.在填写“委托期限”时，第一，要明确委托书的有效期限，即从什么时候起至什么时候止有效;第二，可根据实际情况依法作出其他有关期限方面的约定，例如关于自动延续和自动终止方面的规定。
4.双方的签名盖章在格式上可以横排，也可以竖排。
5.教育行政机关签署的实施教育行政许可委托书应一式四份，委托机关和受委托机关各执一份，另两份送上级教育行政机关和同级人民政府法制部门备案。
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