爱华网急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。2005年急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）网络（AKIN）将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（AKI）：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/(kg.h)持续超过6小时（排出梗阻性肾病或脱水状态）。AKI概念的提出与诊断分期，对危重症ARF的早期诊断与早期干预，改善患者预后，均有其积极意义。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病概述
急性肾衰竭--CT片急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，是因肾循环衰竭或肾小管的变化而引起的一种突发性肾功能乎完全丧失，因此肾脏无法排除身体的代谢废物。当肾脏无法行使正常功能时，会导致毒素，废物和水份堆积在体内，而引起急性肾衰竭。患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒。
1992年中国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44-88μmol/L（0.5-1.0mg/dl）。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病分类
急性肾衰竭--CT片急性肾衰竭是由于各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合症。病因按传统分发可分三类：
1、肾前性：主要为有效循环血容量减少，导致肾血流灌注不足，肾缺血。
2、肾后性：肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复，常见因素有尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺肥大和肿瘤等引起的尿路梗阻。
3、肾实质性：（1）急性肾小管坏死是最常见的急性肾衰竭类型，约占75%-80%，大都可逆。（2）急性肾间质病变常见的病因有过敏性，主要由药物引起（如二甲氧苯青霉素、利福平、磺胺类等）、感染性（如金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、真菌、病毒等）、代谢性（如尿酸肾病、高钙血症等）、肿瘤（如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等）。（3）肾小球和肾小血管病变如各种病因所致的急性肾炎、急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死等。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病原因
急性肾衰竭（一）肾前性急性肾衰竭
l．急性血容量不足
（1）消化道失液：如呕吐、腹泻。
（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。
（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。
（4）第间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。
（5）过度利尿：利尿可引起失水失盐。
2心血管疾病由于心排血量严重不足肾灌注不足见于：
（1）充血性心力衰竭。
（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。
（3）心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。
（4）肾动脉栓塞或血栓形成。
（5）大面积肺梗死。
（6）严重心律失常。
3末梢血管扩张或感染中毒，此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。
急性肾衰竭
4肾血管阻力增加见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等
（二）肾性急性肾衰竭
系指原发病就在肾脏本身分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病，急性间质性肾炎，急性肾实质坏死及肾血管病变。
1、急性肾小管坏死，见于各种休克，急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。
2、急性肾毒性物质。
（1）抗生素：如两性霉素B，多黏菌素，氨基类，抗生素妥，布霉素，头孢噻啶等。
（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。
（3）重金属盐类：如汞、锅、铅、铀、铆、金、铂、铬、锤、砷、磷等。
（4）工业毒物：如氰化物，甲醇，酚、苯、氯、仿、氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。
（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆毒等。
（6）其他：环孢素A大剂量静点甘露醇等。
4、急性问质性肾炎是组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质，X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。
5、肾血管性疾患如肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。
（三）肾后性急性肾衰竭：
是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍
1、输尿管结石：双侧输尿管结石或侧结石对侧反射性痉挛。
2、尿道梗阻：见于结石，狭窄，后尿道瓣膜。
3、膀胱颈梗阻。
4、个前列腺增生肥大和癌。
5、膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。
6、妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管，膀胱，尿道等。
7、神经源性膀胱：是糖尿病常见的合并症，严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病机理
创伤1、肾血管收缩动物实验表明由于血容量不足，休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期，肾血管是收缩状态，此时用解除血管痉挛药物，疗效较好。在休克的早期，心排血量下降，机体首先保证心，脑供血。周围血管收缩，肾血管收缩，肾血流量减少，肾衰竭，引起肾血管收缩的主要因素如下：
（1）创伤、失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋。
（2）伦伤、失血、休克时机体产生的防卫能力之为释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩。
（3）体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类，这些物质引起肾血管收缩。
（4）人为的因素：休克或大失血时应用血管收缩药物。
2、肾内动静脉短路在正常情况下肾脏的血流93％供应肾皮质，7％供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质，使肾小管肾小球功能丧失。
3、肾小管坏死任何原因引起的急性肾衰竭，都是通过肾血流量急剧减少，肾小球滤过率极度降低，此时肾小管变性，坏死，正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质；肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片，蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管；肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷，致使患者少尿或无尿。
4、DIC晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血DIC，进步加重肾小球肾小管损害，是晚期死亡的常见原因。
急性肾衰竭的发病机制十分复杂，目前仍不清楚，本章着重讨论ATN的主要发病机制。
1、肾小管损伤
肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落、肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿，另一方面，肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。
肾小管损伤细胞2、肾血流动力学改变
肾缺血和肾毒素能使肾素―血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素Ⅱ分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA2/PGI2比例增加，以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭。
3、缺血―再灌注肾损伤
肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流造成细胞内钙超负荷，同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的孙说发展为不可逆性损伤。
4、非少尿型ATN的发病机制
非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位肾血流灌注相差很大，部分肾单位血液灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高，而一些肾单位灌注量明显减少，血管收缩和阻力增大。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -症状体征
尿毒症根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速身高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现；临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为三期：
（一）少尿期
少尿期一般持续1-2周，长者可达4-6周，持续时间越长，肾损害越重，持续少尿大于5天，或无尿大于10天者，预后不不良。少尿期的系统症状有：
1、水钠潴留
患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水潴留可出现吸湿性低钠血症。
2、电解质紊乱
常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。
3、代谢性酸中毒
表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷、血pH值降低。
4、尿毒症
因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚四，可出现全身各系统中毒症状。其严重程度与血中尿素胆氮及肌酐增高的浓度相一致。
（1）消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化出血或氮，而消化道出血可加重氮质血症。
（2）心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。
（3）神经系统症状：可有嗜睡、伸直混乱，焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗、或皮肤干燥，可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。
（4）血液系统：APF常伴有正细胞正色素性皮靴，贫血随肾共蒙恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及消化道出血）多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾衰早期白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。
5、感染
感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多间，致病菌进以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。
（二）多尿期
当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250ml/m2以上时，即为利尿期，一般持续1―2周（长者可达1个月）此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠、和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。
（三）恢复期
利尿期后，肾共蒙改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数病人遗留部分不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。
营养所致的ATN多为非少尿型急性肾衰竭，临床表现较少尿型急性肾衰症状轻、并发症少，病死率低。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病检查
1、尿液检查尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF。
2、血生化检查
应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3、肾影像学检查
多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾脏的大小、形态、血管及输尿管、膀胱有无梗阻、也可了解肾血流量、肾炎效果球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。
4、肾活检
对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -疾病诊断
疾病诊断当患儿尿量急剧减少，肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。
1、诊断依据
①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。
②是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min＝才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。
③是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。
2、病因诊断
（1）肾前性和肾实质性ARF鉴别
（2）肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。
随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低。ARF的预后与原发病性质、肾脏损害沉重、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -治疗原则
治疗原则是去除病因，积极治疗原则病、减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。
（一）少尿期的治疗
1、去除病因和治疗原则病
肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等，接触肾毒素物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征、并根据肾功能调节外药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。
2、饮食和营养
维生素应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J-250J/（kg.d），蛋白质0.5g/（kg.d）应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30％-40％。
3、控制水和钠摄入
坚持量入为出的原则，严格限制水、拿摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量，每日液体量：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml/m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m2，内生水在非高分解代谢状态为250-350ml/m2，所用幼体均为非电解质液，髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。
4、纠正代谢性酸中毒
轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO3－＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2，可补充5％碳酸氢纳5ml/kg，提高CO2CP5mmol/L，纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。
5、纠正电解质紊乱
包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。
6、透析治疗
凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：
①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。
②血钾≥6.5mmol/L，
③血浆尿素氮＞28.6mmol/L，或血浆肌酐＞707.2μmol/L，
④严重酸中毒，血浆HCO3－＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2
⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除，透析的方法包括腹膜透析，血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。
（二）利尿期的治疗
利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监
测尿量、电解质和血压变成，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。
（三）恢复期的治疗
此期肾共蒙日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾共蒙损害应注意休息和加强营养，防治感染。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -治疗方法
桂圆大枣汤急性肾小球肾炎或有毒物质对药物的免疫反应，都可能严重损害肾脏，导致肾衰竭;严重灼烧伤时血压突然降低、严重出血(例如受到压榨性外伤)、或是心脏病大发作，都会导致供血失常，因而损害肾脏;泌尿道处发生阻塞，使尿流突然完全受阻。
罹患此病会使肾脏无法产生尿液，废物累积在体内，水分无法有效排出，因而产生积水现象。在正常情况下由肾脏随时加以调整的体内化学物浓度也发生危险，使之平衡失调。
急性肾衰竭轻度发作的情形很常见，较严重的急性肾衰竭(例如由肾小球肾炎引发的急性肾衰竭)则极为少见。
治急性肾衰竭家用简妙方：
(1)大黄、槐花、桂枝各30克，加水煎去渣。保留灌肠，一日1-2剂。
(2)半枝莲、牡蛎各30克，大黄、熟附子各20克，加水煎，去渣。保留灌肠，一日1-2剂。
(3)少尿期可取车前子30克，布包煎汁，再加入梗米100克同煮成粥服食。
(4)多尿躬可取乌豆500克，桂圆肉15克，大枣50克，加水共乱每日1剂，早晚分服。
(5)多尿期可取人参3克，胡桃肉3个，加水煮一小时，饮汤吃参和肉。
(6)田螺5-7个去壳捣烂敷关元穴。
(7)鲜车前草60克，鲜藕60克，捣汁一次服。
(8)掳柏12克，白花蛇、舌草30克，玄参30克，水煎后热敷。
急性肾衰竭_急性肾衰竭 -注意事项
(1)少尿期既要限制食人量，
又要适当补充营养，给予低容量、低趴低钠、高热量、高维生素及适量蛋白质。多尿期2-3天后应给予高蛋白，充足的热量，丰富的维生素，钠钾及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。
(2)卧床休息，舒畅情绪，保持精神愉快。
(3)一旦有诱发急性肾衰竭的原发病发生，应及早进行相应的早期治疗。急性肾衰竭患者必须住院治疗。
