爱华网单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年来有明显上升和加剧趋势。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能，故加强对单纯疱疹病毒性角膜炎的研究，已成为眼科亟待解决的课题。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -概述
单纯疱疹病毒性角膜炎是病毒性角膜炎中最多见的一种，近年还有增多趋势。常发生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、疟疾等热性病后。任何年龄均可发生。原发感染多发生于6个月～2岁婴幼儿或年轻人。约70～90%成年人血清中可查到抗体。一般为单眼发病，少数可双眼同时或先后发病。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -症状
1.树枝状角膜炎(dendritiskeratitis)发病急，常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状。初起时，角膜表面出现点状浸润，上皮层内出现细小颗粒状小泡，呈点状、线状或星状排列，称树枝状疱疹。
2.地图状角膜炎(geographickeratitis)树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。溃疡面积扩大。边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。常合并虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月之久，易复发。
3.盘状角膜炎(disciformkeratitis)或称盘状角膜水肿(disciformcornealedema)，是角膜基质受侵犯的常见类型。角膜知觉消失。视力明显减退。刺激症状轻微或无症状。病程可长达1～数月。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -检查
1.树枝状角膜炎：2%荧光素染色，呈明显树枝状淡绿色着色，故称树枝状角膜炎。
2.地图状角膜炎：病变溃疡边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。
3.盘状角膜炎：角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。而基质层则由于浸润、水肿而增厚，呈毛玻璃样灰色混浊。病变区多位于角膜中央，呈盘状，境界清楚。有时可表现为基质的弥漫性浸润。后弹力层出现皱襞，内皮有水肿;有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物(K、P)。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -临床诊断
1）原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。2）复发感染的诊断依据：①典型的角膜病灶形态（树枝、地图及盘状）；②多次复发的病史；③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化；④角膜感觉迟钝或消失；⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹；⑥特定的复发诱因。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -实验室诊断
1）荧光抗体染色技术取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。2）病毒分离是单纯疱疹病毒性角膜炎最可靠的病因诊断，采用的方法有：①小鼠脑内接种最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡。②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小时发生细胞病变，出现明显的肿胀圆细胞灶。
3）刮取物接种兔角膜，有一定诊断价值，但经济代价较高。
4）细胞学检查取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证实病毒感染，而不能区分是否HSV感染。
5）电镜检查可在感染的细胞内查到病毒颗粒。本法快速简便，但不能与带状疱疹病毒相区别。
6）血清学检查取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发感染者，继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体，故临床应用价值不大。
7）免疫功能状态的检查包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查，尤其是后者越来越受到重视。采用的方法有：玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验。也有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）、纯化蛋白衍生物（PPD）、链激酶-链道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反应。此法虽非特异性，但方法简便，具有一定价值。
8）其它方法荧光素通透系统数是一种新的诊断方法，将荧光素电离子导入眼后18小时，用荧光计测量房水内含量，对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值，特别是对变性疱疹更具有诊断意义。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -发病机理
单纯疱疹病毒性角膜炎机理HSV对人的传染性很强。20岁以上的成年人中，血清抗体阳性率达90%，而出现临床临床者只占1～10%。原发感染仅见于对单纯疱疹病毒性角膜炎毒无免疫力的儿童，多为6个月至5岁的小儿。原发感染后病毒终生潜伏于体内待机再发。继发感染多见于5岁以上儿童和成人。一些非特异性刺激如感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮质类固醇、退翳及创伤等都可能成为复发的诱因。按照Nesbarn和Green等的意见单纯疱疹病毒性角膜炎的发病情况大致如下：
1.显性或隐性感染HSV从泪液中扩散至角膜、结膜、眼深部组织及附属器。
2.神经潜伏感染HSV从三叉神经末梢沿神经索行至三叉神经节细胞核内，并在此潜伏。病毒从周围组织中消失。
3.神经元内HSV的活化在各种挑拨动因的作用下，破坏了病人全身稳定状态，处于潜伏感染过程的病毒发生活化，并沿神经轴索回到周围组织。
4.在周围组织繁殖病毒在周围组织内繁殖，并扩散到泪液中。
5.角膜炎复发。
6.再次潜伏于神经元。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -复发诱因
单纯疱疹病毒性角膜炎复发关于其复发机理还不十分清楚，除了和HSV本身的因素（型和株）及潜伏感染有关外，宿主方面至少还和下列因素有关。
1.细胞免疫近来较多的资料表明，基质型患者在复发过程中，体液免疫似乎不起什么作用，因为全身体液滴度IgM、IgG无明显改变；而细胞免疫却低于正常水平。Easty报道基质型患者的淋巴细胞转化试验明显低于上皮型患者和正常人群。Centifan报道复发患者的白细胞移动抑制试验也较正常人群低下。加藤富子（1979）采用五种非特异性抗原作皮下注射，观察迟发性皮内反应来判断细胞免疫状态，结果三种以上抗原阳性者，正常人群为98%，基质型患者为71%，二者有显著差异。此外，临床上还常见到长期应用皮质激素、免疫抑制剂的患者或淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤患者容易发生严重的HSV性角膜炎，从另一个侧面证实细胞免疫功能低下，是导致单纯疱疹病毒性角膜炎复发的一个主要因素。
2.组织相容性抗原（HLA）最近研究表明单纯疱疹病毒性角膜炎与HLA抗原存在症一定的关系。Zimmermann等发现复发患者的群体中HLA-B4的出现频率较正常人显著升高。是孤寡国际疱讨论会指出基质型的群体中DRW3出现率为48%，而对照群体为24%，二者有显著差异。Foster的报道指出频率复发的患者HLA-A3显著增多，B8、B27轻度增多，而非复发者80%为HLA-A2。因此认为A3、B8、B27可能是一病复发的一个因素，而A2是抵抗复发的因素。总之关于这方面的研究还仅仅是开始，病例尚少，有待进一步证明。
3.特应性特应性是一种与家族血统及反应素（主要是IgE）有关的变态反应。Blndi、Michel、Denis等的统计表明患者中37%具有特应性，而正常人仅有10～15%具有特应性，两者有显著差异。患者采用屋尖、壁虱等提取物进行脱敏疗法，经过1～5年观察，结果临床症状和复发均有所减轻。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -临床表现
单纯疱疹病毒性角膜炎临床单纯疱疹病毒性角膜炎临床表现复杂，除了典型的树枝、地图及盘状角膜病灶形态外，还有一些不典型的临床改变，因此给诊断和治疗带来很大困难。各型不仅具有独特的临床特征，而其发病机理及治疗原则也不尽相同，染色各型之间是可以相互转化的。决定这种转化的因素非常复杂，除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是细胞免疫）有关外，还与治疗方法有关（特别是皮质固醇的应用）。
1.原发感染：原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体，因素发生感染者少见，以后随着这种抗体逐渐消失。1～3岁最易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。
原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部损害极为少见，主要有：⑴疱疹性眼睑炎眼睑皮疹的族一周后小泡干涸，结痂脱落不留痛疤。⑵急性滤泡性结膜炎结膜充血、肿胀，滤泡增生，甚至出现假膜。⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变。
2.复发感染：既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，在挑拨因子作用下，第一次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性（即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内），少数亦可为外源性。
1）浅层型病变波及上皮及浅基质层，是单纯疱疹病毒性角膜炎最基本的类型，也是临床上最常见，最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。
2）深层型病变波及基质深层和内皮层，是单纯疱疹病毒性角膜炎的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。
3）变性疱疹型病变虽可波及全层，但以浅层为主，包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡。
由浅层病变和单纯盘状角膜炎发展而来，呈慢性经过。可能与角膜感觉的减退、泪腺的异常、前弹力膜的损伤、基质层的炎症有关。近来多强调与上皮基底细胞再生过程不稳定、抗病毒药物的毒性反应以及内皮功能的紊乱更直接有关。因此局部长期滥用皮质激素及抗单疱药物和反复使用腐蚀及退翳疗法，都是形成变性疱疹型的直接原因。变性疱疹型病毒分离很难成功。免疫功能检查多在正常范围。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -手术治疗
单纯疱疹病毒性角膜炎手术病灶清创术主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有：
1）机械清创局部点表面麻醉剂后，用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针，在裂隙灯下，将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后，加压包括48小时。本法只能将感染的细胞清除，而不能阻止病毒继续繁殖，所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗，才能取得更好的治疗效果。
2）化学清创点表面麻醉后，用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂，然后涂片于溃疡区，用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落，本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层，影响修复，促使病变向深部发展，故必须慎用！
3）冷冻清创用直径2毫米的冷冻头，以很轻的压力先冷冻溃疡边缘，继冷冻溃疡中央，温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6～8秒，然后以生理盐水解冻，必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响，但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒，可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶，可暂时抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。
4）光灭活疗法以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内，然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟，染米即与病毒DNA结合并使其断裂，从而达到灭活病毒的作用。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -药物治疗
单纯疱疹病毒性角膜炎用药1）自Kautman（1962）首先使用碘苷治疗单纯疱疹病毒性角膜炎获得满意疗效以来，国内外已有较多的报道，对其疗效评价可概括如下：①碘苷对上皮型树枝状角膜炎90%有效，10%无反应或复发。②平均治愈时间为6～8天，治愈后1～2周原病灶处上皮下残留一层薄而暂时的“毛玻璃样幻影”。③单独使用对单纯型盘状角膜炎效果差，联合皮质激素使用有效。但如有皮损伤则不应使用皮质激素。④对变性疱疹、深部溃疡、基质坏死性角膜炎及角膜葡萄膜炎无论是单独或与皮质激素联合应用均无效。
2）阿糖腺苷（adenine arabinoside，简称Ara-A） Ara-A是一种抗癌药物，其后发现有广谱抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨细胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代谢物三磷酸盐阻断3～3.3%Ara-A眼膏每天5次点眼治疗浅层HSV角膜炎、疗效与0.5%IDU眼膏每天5次点眼相当。Abel报告静脉滴注（20毫克/公斤/日）对合并色素膜炎的基质型病例505有效。
3）三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，简称F3T）是一种新的抗病毒药物，其结构与作用机理与碘苷近似。不但对浅层病例前效，对深层及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings与pavan-Langston报道采用F3T治疗浅层病例疗效优于碘苷。Jones报道治疗地图状角膜溃疡疗效优于Ara-A，被认为是目前治疗单纯疱疹病毒性角膜炎最好的药物。
4）环胞苷（cyclocytidine，简称CC）属胞嘧啶类抗代谢药物。环胞苷进入体内转变为阿糖胞苷才起作用。1972年最早发现其细胞培养管内有良好抑制HSV作用。随后经临床观察采用 0.05%溶液和眼膏治疗各型病例217例，取得较好效果。其中浅层型58例，与碘苷治疗组无明显区别，深层型159例明显优于碘苷治疗组。本剂与碘苷相比具有溶解度高、毒性小、渗透性好、在组织中能低抗脱氨酶的分离、疗效稳定等优点，是应用最广泛的抗病毒药物之一。虽然临床上也遇到耐药无效的情况，但其中一些病例增加点眼次数或采用结膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趋于好转治愈，这和在实验室所见耐CC毒株在加大药物浓度时仍能产生显著换毒作用的结果相符。
5）无环鸟苷（acycloguanosine,简称ACG）ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒药物。组织培养中证明对HSV（Ⅰ、Ⅱ型）具有明显的抑制作用，此外对带状疱疹、EB病毒和巨细胞病毒均有抑制作用，对腺病毒、牛痘病毒无效。自Tones等首次报道用3%ACG眼膏治疗24例树枝状角膜炎取得显著疗效以来，Wilhelmus、日隈等（1981年）相继也有报道，他们采用3%ACG眼膏治疗树枝状角膜炎，不但疗效卓著，平均治愈天数短，而且停药后复发率也较其它抗病毒药物低。孙秉基等（1983年）采用不同浓度，不同剂型的ACG治疗71例各型病例，其中浅层型42例，即使采用低浓度的眼液（0.1%）其疗效也与IDU、CC相仿，并认为通过增加药物的浓度或到目前为止，ACG治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的结果令人鼓舞的，这具有对感染细胞高度的选择性，对角膜无明显毒性，停药后复发率低，和与其它抗病毒药物无交叉耐药现象优点，为临床治疗单纯疱疹病毒性角膜炎提供了一种高效、低毒、既能局部使用又能全身应用的新药物。
儿童病毒性角膜炎_单纯疱疹病毒性角膜炎 -皮质类固醇应用
1）皮质类固醇对单纯疱疹病毒性角膜炎的有害作用：①损害机体的免疫机制⒈抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官，抑制或阻断小或中淋巴细胞内RNA和NDA或蛋白的合成，使抗体形成减少。⒉抑制巨噬细胞的吞噬功能，使巨噬细胞对HSV抗原的处理能力减弱，HSV能继续繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少，造成对HSV角膜炎治疗具有决定意义的细胞免疫更大损害，解除了各种淋巴因子（包括巨噬噬细胞抑制因子、淋巴毒、干扰素等）对细胞内外病毒的
