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头痛的临床表现
头痛病人应详细询问病史，并作全面的体格检查。注意血压是否增高，心肺功能是否正常。体温有无升高，疑有颅脑疾病还应作详细的神经系统检查及眼底检查，必要时测定眼压，以除外青光眼。检查头颅有无外伤、瘢痕，颈项有无强直等。
1.发病情况
急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视盘水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。
2.头痛部位
弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥漫、颅内或颅外，对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
3.头痛的程度与性质
头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
4.头痛发生的时间与持续时间
某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位病变往往清晨加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在夜间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。
5.加重、减轻或激发头痛的因素
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛应用麦角胺后可获缓解。
常见头痛的原因
颅内病变引起的头痛
(一)脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。
(二)脑血管病：1.出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊。以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征，而被漏诊。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。
2.缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛，但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发。② 头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点、黑朦、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等。③可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤(患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现)、一侧角膜反射或(和)咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等。④有明确病因，如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病以及颈椎的增生、外伤或畸形等。⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)、颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/ 和血流量降低)、眼震电图(转颈后出现眼震)等实验室检查阳性。缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足，颅外血管代偿性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点。
3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。
4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等。
(三)颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿(蛛网膜炎)、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛)，如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征;另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛、炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血，颅内压更加增高)，以后逐渐为持续性痛，在咳嗽、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。详见第五节。
(四)低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下，或完全不能流出。起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解。偶或有徐脉和血压升高。
(五)癫痫性头痛：多见于青少年及儿童、头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史，服用抗癫痫药物可控制发作。可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致。
(六)颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”。但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现，机制也十分复杂。常见的有血管性头痛(包括各种类型的偏头痛类血管性头痛)、肌收缩头痛、颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等。系与局部血管、血管运动中枢、头皮、颈肌、颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关，有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。少数头痛为外伤晚期并发症引起，如颅内血肿、外伤性脑蛛网膜炎、低颅压综合征、自发性气脑、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、脑膜炎等。故应详细询问病史并作有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症。
本期嘉宾介绍
李春红
女，主任医师，教授，医学硕士学位，硕士研究生导师。现任中华中医药学会脑病分会委员、山东中医药学会脑病专业委员会委员、山东中医药学会老年病专业委员会委员、山东中西医结合学会神经内科专业委员会委员。近20年来一直从事临床医、教、研工作，采用中西医结合及辨病与辨证相结合，对中风、眩晕、头痛、失眠、抑郁、焦虑等疾病的治疗积累了丰富经验。在国家级、省级专业杂志发表论文10余篇，主编《血栓病的中西医结合治疗学》、《现代脑血管病的基础与临床》等著作3部，参加国家十五攻关课题“急性缺血中风辨证规范和疗效评价的示范研究”、国家十一五公关课题“缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范研究”、省中医管理局课题“溶栓冲剂治疗急性缺血性中风的临床及实验研究”、市科技局课题“舒乐冲剂对脑卒中后抑郁的干预作用及对NE、5-HT水平的影响”等工作，主持研究“舒愈膏外敷对缺血性中风肢体功能恢复的影响”课题，并获国家、省、市科技进步奖。2007年被评为济南市优秀中医人才、济南市中医医院优秀青年中医，2009年被山东中医药大学聘请为中医内科硕士研究生导师，2011年被评为山东省第三批高层次优秀中医人才。
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