爱华网1. 虽然没有官方的认可，但去实地调研一下就清楚了，多地医保资金目前已经非常拮据，离穿底的日子不会太远了，医保资金不够用是倒逼医疗服务供方改革（现在的新词叫“供给侧改革”）的关键因素，至于怎么改革，众说纷纭，但有几个基本的问题可以说一说；
2. 从控费的有效性来看，既有的国际经验，无论是美国的HMO模式还是英国的NHS都把重点放在了全科医生上：以全科医生作为守门人（gatekeeper），控制病人向医院转诊。道理很简单，去GP那里看病要比去医院便宜得多，而很多小问题GP就能解决，不需要到医院去大动干戈。
3. 之前有朋友在评论中指出，中国目前没有成熟的GP系统，所以没办法学这套模式。确实，目前国内的全科医生培养才刚刚开始，我有一位好友在Oxford的博士论文就是做河南省的全科医生规培，如他所言，目前的规培体系确实很乱。不知道他是否玩，可以请他来深入解析一下这个问题。
4. 但是，全科医生培养系统的不健全不等于国内没有合格的全科医生来承担这个职责。目前国内绝大多数的内科医生都有能力来做全科医生的工作，只不过各自的专长有所不同而已。前不久得知，其实英国NHS的很多GP也是有专科医生的certificate，只是由于他们更倾向于做GP，所以放弃了专科医生的岗位。
5. 问题来了，为什么国内的内科医生不愿意做专科医生？这得从一个医改的热词说起，即“分级诊疗”。分级诊疗这个词本身就有很强的误导性，将医疗机构分为不同的级别，设立了高下之分。其实用英语来说，这个区别就更明显了：我们的医改文件里是用“classification”，医疗机构按照一二三级区别，级别越高意味着等级越高，能力越强；相应的，最好的医生和医疗设备也都在级别最高的医院。由于国内医疗服务的价格被严格管制，在这套模式下，病人当然会选择去最高级别的医院找最好的医生。而我今年5月份问NHS Confederation的主席Michael O'Higgens先生如何描述NHS的医疗系统，他用得词是“spectrum”（波谱）。所以，“分级诊疗”的核心并不在于分级，而是分工，全科和专科之间并不存在高下之别，而只是“术业有专攻”。
6. 如此一来，思路就清楚了，“分工诊疗”在国内无法落实的原因是医疗体系的行政化，更确切地说，是事业单位的体制。医院的行政级别决定了医院的主管部门（省级医院由省政府管，县级医院由县政府管），这套体制进一步决定了医院攫取资源的能力。在这套体制之下，医生是附庸于医院的“单位人”，没有自主执业的能力，名义上的工资水平也被严格限定，实际收入是由其所在的医院和科室的能力决定（你懂的~）。如此模式之下，怎么可能会出现英国那样的情况：拿着专科医生的资质去干全科医生的活？高年资的好医生怎么会放弃大三甲医院的优厚福利，去基层开诊所做GP？好的医生不去基层，基层医疗机构怎么可能留得住病人？
7. 问题的原因算是讲清楚了，但怎么打破这个制度壁垒，目前还没有统一的认识。医疗服务价格改革、公立医院人事薪酬制度改革，甚至更大层面的事业单位改革，这么大问题怎么协同推进，不是随便想一想就能解决的，实际的困难远比纸面上的复杂得多。
8. 这几年很热的互联网医疗会是一个契机吗？我不知道~昨天下午和一位互联网医疗领域的领军人物辩论了很久，感觉现在互联网医疗的信心更多的来自电商和嘀嘀Uber的成功，认为滴滴和Uber能颠覆出租车行业、淘宝京东可以颠覆零售行业，所以医疗行业也会被互联网颠覆。但深入想一想，恐怕问题没有那么简单，零售行业和出租车行业管制的严格程度和医疗无法同日而语。
另一个目前还没有答案的问题是：滴滴和Uber真的成功了吗？
思绪很乱，答案很少，所能做得更是寥寥无几。深知空谈无益，就此停笔。
2015.12.17 午后
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第一次在回答问题，mark一下~
之前在某微信群里就田老师 的回答展开了探讨，有以下几点想和各位朋友分享：
第一，根据社会保险法，中国是社会医保模式，这点没有任何争议，并没有什么中国特色的模式。WHO一直错误地认为中国是taxation-based模式，这是很荒谬的。财政投入在筹资中的占比高，和taxation-based的模式完全是两个概念。有兴趣的朋友可以去看看法国的数据，税收作为筹资来源在社会医保中的占比从1990年的1.6%增长到2005年接近60%（参见HiT:France），不会有人说法国是taxation-based吧？
第二，中国目前的税制比较特殊，个税所占的比例很低，只有5%左右，而最大的两块是营业税和增值税，合计将近50%。在这种模式之下，很难用个人缴税的多少来衡量是否可以搞免费医疗；
第三，目前再说中国政府对医疗行业财政投入不足是很没有道理的，从2009年“新医改”开始到2014年，光是中央财政的直接投入就超过了5万亿。但是中国财政投入模式的特殊之处在于，对供方和需方的投入方式不同：对供方（主要是医疗机构）采取的是财政专项基金投入，通过“项目制”运作；对需方（即医保）采取的是财政专项基金支付和中央财政转移支付相结合的方式。
问题来了，为什么花了这么多钱，却没有明显的效果呢？
答案很清楚：对医疗服务供方的改革不足。
从2009年的“新医改”开始，众多改革措施都是在想方设法地去除医疗机构的“逐利性”，于是乎搞出了基层医疗服务机构“收支两条线”这样荒唐的改革措施。一旦“收支两条线”，基层机构没有动力干活，病人被转到上级医院。需要明确的一点是，目前国内的医保机构对大型公立医院几乎没有控费能力，实际中唯一有效的方法就是总额预算（global budget）。但随着基层医疗机构集体失能，大型三级医院的病人越来越多，规定的总额肯定不够花，医保机构只能不断地提高三级医院的总额预算，导致三级医院越做越大。医保无力对大医院有效控费，只能任由医保经费被乱花。
关于这个问题，请参见朱恒鹏教授的文章，其中把问题说得很清楚，在此就不多说了。
既然答案已经很清楚了，这个问题的回答也只需要一句话：目前以三甲医院为主导的医疗服务提供模式不改革，财政花多少钱都是白搭。
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偷得浮生半日闲，来补充一点内容：
感谢大家的鼓励和支持，回看自己的答案，觉得似乎没有太多涉及到免费医疗的内容，只是把与田老师的交流内容整理一下。想了想还是有很多需要补充的地方。
之前的文章中把“免费医疗”的本质说的清楚了，患者看病不给钱，不等于医疗服务本身没有成本，这个成本肯定是通过某种方式来cover的。这是最基本的道理，没什么好争议的。国内某些医改专家民粹主义的论调（e.g. “天下没有免费的午餐，却有免费的医疗”）在此就直接忽略了。
在国内，英国的NHS就被长期炒作为免费医疗模式的楷模，与“免费医疗”相对应的便是，所谓的“政府主导”的模式。拿NHS来说事，说政府主导模式下的免费医疗是高质高效的（英国卫生开支占GDP的比重是8-9%，在OECD国家中算是比较低的）。这套说辞很有迷惑性，但深究起来，根本经不住推敲。
我们之前写了很多关于NHS的文章，其实根本就不是这么回事。本人有幸12月1号刚刚在北京再次与前NHS England的CEO David Nicholson爵士见面交流，去年12月份在北大专访过他。这些内容我都会附在文末供各位考证。
在此，我就写一些关于NHS的辟谣，因为最近几年NHS在国内很热，找个时间还得把NHS的详细内容写一遍（欢迎大家持续关注）：
1. NHS不是免费的，主要是用英国的general taxation来支持的（占financing的75%左右），2014年的花费在1000亿英镑左右；
2. 政府主导这个概念是国内发明的，内涵根本就不清楚，拿这个词去套英国的医疗模式很搞笑。举一个最简单的例子，英国的全科医生（General Practice）75%是独立执业的，也没有搞什么“收支两条线”，更没有事业编制。用我们国内最新流行的词，这根本就是“社会办医”嘛！
3. 关于医疗质量，NHS在很多指标上是低于OECD平均水平的，有兴趣的朋友去查一查数据就知道了。当然，这并不是说英国的医疗质量不高（特此强调！），依然是国际水准。
4. 英国的公立医院和国内根本就不是一个概念，说得形象一点，用国内的标准，英国的公立医院就是政府购买服务的私立医院（我们专门写过文章，参见文末reference在此就不重复了）。
5. 最后是我们的一个思考，目前还没有详细的实证检验。英国的GP系统仅仅花费了8%左右的经费便完成了90%的primary care工作，大量的经费被花在了公立医院等secondary care机构上。这也就是，其实英国NHS的高效是由于“社会办医”GP系统。进一步说，NHS并不是由于政府主导而高效，反而是因为私立系统的存在保证了整体的效率。（验证这个假说需要做大量的工作，目前还没有开始做，欢迎有兴趣的朋友加入我们的讨论和研究）
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Reference:
