爱华网高旭霞说起因此而产生的医患矛盾，声调不由自主地高起来。她刚在病房里被一位老太太的家属骂了一通。“一位70多岁的老太太，因为高血压，进来的时候路都走不了。病人家属总觉得我们克扣她的药量，不给用好药，只开两瓶输液也少了。”实际上，这家人是二医院的老客户，在市场经济行为下建立的信任关系，在免费模式下反而岌岌可危。“他们说，十几年了，我们全家都在你这里治病，你还要刁难我们。”最后，挨骂后的高旭霞搀着老太太在走廊里走了一圈，证明老太太的病情确实在好转，用药是合适的，病人家属的情绪才稳定下来。
这样的医患矛盾，几乎天天都在发生。免费医疗前，病人对是否过量用药的担心，逆转为现在是否被克扣了他们应得的、政府承诺的免费福利。医生是这种怀疑的一线承担者。在免费医疗的考核标准中，有一项是人均住院天数不得超过10天，因此病人是否应该出院也是一个纠缠不清的关卡。这种分歧有时候甚至演变为打骂医生的过激言行。北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰告诉本刊，在所有的福利医疗模式中，都由服务提供方（医院）、购买者（政府、保险公司或者公众）、需求方（老百姓）构成。三方关系中，如何控制供方是最大难题。但目前看来，神木通过政府充当强势购买方，并制定制度细则做到了这一点。2010年5月，本刊记者第二次来到神木时，看到曾经在医患关系中占据主动位置的医生确实处在了下风。他们觉得免费医疗限制了他们的决定权，甚至剥夺着医生的成就感、尊严感，抱怨“什么时候才是个头”。但在过去的一年中，他们中有一些人确实以不合理的方式分享到了免费医疗的好处。 最好的时期，最坏的时期 在同行的眼里，徐利华是一个精明的有远见的商人。按照“形势比人强”的理论，徐利华就是那个总能跟上形势的人。他本来是县医院的职工。当政府需要民间资本为神木医疗市场的建立贡献力量，他联合几个煤老板老乡，集资办起了麟州医院。去年实行免费医疗后，麟州医院作为第一批中的最后一位，挤进了定点医院的行列。虽然入围看起来有点惊险，但麟州医院自此获得了一个黄金发展期。一位内部人士告诉本刊，麟州医院去年一年的收入是1030万元，比前一年增加了300多万元。2009年下半年，徐利华将麟州医院以一个接近医院年收入的高价卖给了合伙人。这被认为是他全身而退最明智的一招。“那个时候是民营医院最好的时候。”一位民营医院的内部员工对本刊记者说。 2009年7月来临前，神木县的免费医疗看起来进入了一个平稳运行的阶段。从4月开始的入院高峰已经渐渐退去，各家医院都开始有了周转的空床。根据县康复办提供的统计报表，入院人数总量由高峰期的3000多人降为2700人。神木医改经受住了第一轮考验。但这才是开始。实际上，历史上的医改经验证明，真正最持久、最困难的阻力不是来自于获得福利的民众的道德风险，而是发生在传统利益被削减最多的一方。上世纪60年代中叶，当美国总统林登·约翰逊为完成“伟大社会”的构想，进行医疗补贴法案的改革时，最大的反弹就出现在美国医师协会。美医协雇用了23名专职在国会游说的人员。总统则以亲自打电话和邀请到白宫做客的方式回击，软硬兼施，历经204天战斗，补贴法案才最后得以推行。具体到神木医改，被种种指标缚住手脚和利润空间的医生和医院，与作为强势购买方的神木政府，虽然还不至于出现唇枪舌剑激辩的场景，但私底下的对抗暗潮涌动。 神木县的免费医疗有它独特的成熟条件：比如在煤炭储备支持下充裕的财政能力，还有一个相比其他县级城市来说，充裕的民营医疗资源。但它并不是与外界隔绝的孤岛试验。全国传统医疗体制下的弊病沉渣——药品流通中层层加价的潜规则，医院在政府包干经费取消后，自负盈亏压力下医生开大处方的得利冲动……也存在于神木免费医疗的运行体系内，它们都在反面撕扯着免费医疗的监督架构。当免费医疗运行到2009年下半年，经过几个月对规则的熟悉，“甚至有的医院设立了专门的机构来研究政策”。一些医生开始了对自己丢失利益的维护。
“去年7月开始，确实乱了一阵。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说，“我们医院有个医生，给一个病人开了5次CT。”大检查背后还牵连“一个奥秘”。“政府规定的核查指标中有一项是药费比不得超过总费用的50%，而医生开提成药品是收入构成的重要部分。一支抗生素的提成有2元，有的医生一个月的提成费可以上万元。有一个病人的药费达到了800元，根据不能超过总费用50%的规定，医生需要增加检查费用来拉低药费比例。一次CT花费200元，他开5次CT就可以将药费比例控制在50%以下。而这个病例的总费用并不高，距离4000元的上限还有一段距离，因此合疗办的监管人员在抽查时，一般不会选取总金额比较低的病例。” 虽然免费医疗的制度细则里，政府指定目录内的药品才可以报销，目录内一般没有提成药。但一位民营医院的管理人员告诉本刊记者，由于药品有两种名称，一是化学名词，一是常规叫法，医生可以变个名称开提成药，“比如美诺西林，不算抗生素，药品目录内也有，但实际上也是提成药”。 采访期间，本刊记者参加了一场江苏丹阳市政府来神木考察的座谈会。会上，得知神木县医院去年一年的门诊量是13万多时，丹阳市卫生系统的官员们纷纷表示“偏少了”。丹阳市80万人，是神木县参加免费医疗人口的一倍，但他们的门诊量是40万。虽然县医院的副院长辩解“门诊量少是因为神木县人口基数低”，但根据县审计局提供给本刊的审计报告，确实有一些不需要住院的病人享受了住院的待遇。2009年11月，神木县审计局根据对免费医疗3～7月资金运行情况的跟踪审计，出具了一份审计报告——这是县里第一次从细节上审视免费医疗的问题。报告显示，免费医疗总体运行情况良好，不存在资金被挤占挪用的严重违规现象，但在治疗、检查收费、药品价格等方面确实发生了一些问题。比如“个别医院存在引导病人住院消费的现象。如理疗患者，个别医生主动劝说住院比较划算，一个疗程下来几千元。自己才花400元”。 另一个可以作为例证的细节是，申请加入免费医疗行业的医院在2009年下半年明显增加。截止到去年9月，定点医院数量由原来的8家增加到12家。到12月，一共有14家医院成为定点。去年6月，神木县卫生局局长告诉本刊记者，神木县医疗市场的资源已经饱和，但免费医疗在这个市场上重新燃起了投资冲动。今年一共有5家民营医院提出申请。其中一家惠民医院，申报的规模是500张床位，比目前规模最大的县医院还多出100张床位。徐利华卖掉了麟州医院后，又办了一家新的社区医院。这是一家以体检为主的综合医院，医院装修一新，除了常规体检项目，还有骨密度检测等项目。“一整套体检下来花费要1万多元，相比北京一些大医院的体检设施也不逊色。”一位医院的管理人员告诉本刊。 按照其他国家的医改经验和我国医改政策的大方向，都强调应该将非营利医院作为免费医疗的运行主体，这表明这项福利的运行环境缺乏高额的利润空间。但神木民间涌动的投资冲动，似乎在证明着去年7月以来，当医院爆满的住院潮渐渐退去，神木医改最困难的博弈才刚刚开始。被各项指标缚住手脚的医院和医生阶层，开始为自己的利益寻求松绑的途径——他们确实也找到一些。病人的道德风险也是费用滥用的隐患。神木县内的医院在那么严格的指标限制下，尚且能找到制度的缝隙，去县外就医的病人费用就更难控制。神木县去年去县外定点医院就医的群体只占总量的7.68%，但报销费用却占据了总费用的22.13%。这些数据显然引起了政府的注意。
