爱华网基因测试服务能使个性化药品终成现实，从而大幅降低药费开支 药品也有其不为人所知的一面，那就是它只对约一半的用药人有效。此言出自一个名为个性化医药联盟（Personalized Medicine Coalition）的非盈利教育机构，对此许多制药公司的高管也都坦承不讳。麦肯锡公司项目经理杰拉·戴维斯（Jerel Davis）最近在一个会议上披露，在2008年美国2920亿美元的处方药消费总额中有高达1450亿美元的药品对患者没有任何疗效。此外还有更多的资金花在了那些治疗副作用和其他并发症的药品上。美可保健集团 （Medco Health Solution） 医疗总监罗伯特·爱泼斯坦博士（Robert S. Epstein）说：“这些统计数据真是令人心惊肉跳。” 美可保健集团为6000万美国人管理药品处方，营业额高达510亿美元。 研究人员知道如何解决这个问题。首先是确定有多少患者感到某种药品对其有作用，又有多少患者感觉没什么疗效，然后只对那些能从中受益的患者用药。但据提供针对性医药服务的新兴企业Generation Health的首席执行官理查德·施茨伯格（Richard K. Schatzberg）称，这种个性化医疗方法的发展速度“低于我们10年前的预期”。主要还是因为制药厂对此缺乏热情。试想一下，对于那些治疗关节炎、降低胆固醇以及抗抑郁的特效药，倘若只有真正能从中受益的患者才花钱购买，那制药厂岂不要赔大钱。 然而，现在随着新的市场参与者和商业模式的出现，个性化医疗方法也似乎变得更为切实可行。这些新近进入市场的是药品利益管理企业（pharmacy benefit managers，PBMs），比如美可保健集团和CVS Caremark公司等。美可集团正对患者进行基因变异测试，此类变异可以解释他们为何对“华法林”（wararin）和“他莫昔芬”（tamoxifen）等药品反应不一。“华法林”是一种使用广泛的抗凝血药，“他莫昔芬”则是用来治疗乳腺癌的药品。CVS Caremark公司已获得Generation Health的多数股权，它计划在今年5月推出类似的基因测试计划。个性化医药联盟的执行总监爱德华·亚伯拉罕斯（Edward Abrahams）认为，药品利益管理企业的行动“具有改观全局的作用”。个性化医药联盟的成员包括科学家、医疗保健服务企业、为医疗费用买单的雇主以及患者组织。他说：“我们谈论的问题是如何为芸芸众生提供更为优质的医疗保健服务，同时降低雇主的医疗费用，目前它们的医疗保险开支呈激增态势。现在可能是最关键的时刻。” 药品利益管理企业打算向雇主出售个性化医疗服务计划，借此盈利。而雇主也乐意向其支付更高的报酬，以换取更好的医疗效果，同时降低处方药开支。美可集团等药品利益管理企业还希望能从行动迟缓的竞争者手中拿走更多的市场份额。美可集团负责个性化医疗业务的副总裁简·巴洛（Jane Barlow）博士说：“个性化医疗服务是我们的差异化经营策略。”与此同时，这些企业还希望能够通过基因测试提高服用某些低价药品患者的比例，以增加利润。截至目前，美可集团已与200家公司签订了合作协议，这些公司雇佣的员工总数达700万人。爱泼斯坦说：“公司对此计划的接受速度之快在美可的历史上是前所未有的。”较早签约的IBM对这个合作项目尤为热衷，该公司主管员工医疗保健事务的副总裁马丁·塞普尔韦达（Martin Sepulveda）博士说，IBM希望借助这个项目改善员工的健康状况，同时降低医保费用。 不同观点 美可集团花了好长时间才使个性化医疗理念瓜熟蒂落。在此过程中，流行病学专业出身的爱泼斯坦博士一直孜孜以求。Generation Health公司的施茨伯格回忆说：“爱泼斯坦早在2000年时就向我解释说，个性化医疗会改变医药界的面貌，让所有制药厂惶恐不安。但这个目标的实现却晚于他先前的预期。”2002年，美可集团曾在个性化医疗服务领域率先试水，但却无功而返。当时爱泼斯坦想对哮喘病患者进行基因测试，以对哪些患者需要住院治疗作出更加准确的估计。他说：“但我不知道投入是否能得到回报。” 随后，科学家们发现了更多与药品反应有关的基因，从而使个性化医疗作为商业项目的实施前景为之改观。对许多药品而言，肝脏内产生的酶是至关重要的。有些酶会改变药物，使之从人体排出，有些酶则会使那些初次服用并不见效的药品发挥积极作用。由于基因变异的缘故，这些酶可能会见效很快也可能很慢，或者干脆就不起作用。以“他莫昔芬”为例，它是一种用来防止乳腺癌复发的药品。它对20%的服用者根本没有疗效或者疗效很小，因为患者体内的酶没有发挥效果或效果甚微，而酶通常起到了激活药品功效的作用。 2005年，美国食品药品管理局下属的一个专家咨询机构建议医生在决定使用 “华法林”治疗凝血症状时考虑相关的基因信息，这使美可集团迎来了一个转机。“华法林”是广泛用于消除凝血的处方药，但人所共知的是，医生很难确定患者应该服用多大剂量为宜。食品药品管理局下属的药品评估研究中心负责基因组项目评估的副主任伊萨艾姆·津纳（Isaam Zineh）说：“我们知道自己一直在用‘华法林’草菅人命。” 服用“华法林”剂量过大会增大颅内出血的风险，进而导致中风；剂量过小则会形成致命的血凝块。在美国，每年服用不当剂量“华法林”的药费支出估计达到数十亿美元。而通过基因测试，医生可以断定患者是否需要比5毫克标准剂量更多还是更少的剂量。 爱泼斯坦查阅了美可集团上百万份服用“华法林”患者的病历，他发现了一个令人警醒的现象：25%的患者在服用“华法林”半年内住进了医院。他推断说：“一位病人的住院费用可以为100个病人进行基因检测。”美可集团与梅奥诊所（Mayo Clinic）联手对“华法林”基因测试的临床效果和节省药费问题进行了分析。尽管最终数据还要等几个月才能对外公开，但美可集团发现，为医疗费用买单的雇主全都急于签约参加这项基因测试服务。现在，只要一看到有医生开出“华法林”处方，美可集团就会向医生和患者建议首先进行基因测试，而赞同实行测试的医患双方的比例分别占到了67%和82%。 “利益一致” 美可集团实现的第二个个性化药品是“他莫昔芬”。通过基因测试,医生可以确定哪些妇女体内无法分解“他莫昔芬”，以使其进入可发挥疗效的状态。于是这些患者就可以改用其他药品，这样既能够有效减少乳腺癌复发的概率，同时也可以降低后续治疗开支。在不久的将来，美可集团还会针对另一款十分畅销的抗凝血剂 “波立维”（Plavix）开展基因测试。如果能够了解这种药对哪些病人有效，那么当“波立维”变为非专利药品时，美可集团就可以让更多患者坚持服用这种药品，而不必改服无需进行基因测试的任何其他高价药品。此外还有一个利好因素可谓是锦上添花，那就是任一基因测试的结果对多种药品都适用。例如，左右“波立维”药物反应的同一基因变异可以帮助医生知道如何使用“安定”（Valium）帮助患者稳定情绪，如何使用“耐适恩”（Nexium）帮助患者消除胃灼热以及如何使用“西酞普兰”（Celexa）帮助患者缓解抑郁症。 从事市场咨询业务的个性化医药合伙公司（Personalized Medicine Partners）常务董事迈克尔·斯托堪（Michael Stocum）认为，药品利益管理企业涉足个人药物治疗是一个“良好的开端”。他说：“大家的利益是一致的。患者希望得到对症有效的药品，而雇主也乐意为医疗费买单，只要它们能从中受益。” 只把药物治疗有效的患者作为自家药品的目标客户显然会减少一些制药厂的收入。但布鲁斯·利特曼（Bruce H.Littman）博士指出，制药业现已不再坚持把同一种药品卖给所有人的经营策略。利特曼曾是辉瑞制药公司的药品研究员，目前担任医药咨询企业Translational Medicine Associates的总裁。他说：“尽管畅销药心态依然存在，但制药厂家的观念也在发生转变。” 如果没有任何改变，美国食品药品管理局恐怕不会满意。今后，该局也许会拒不通过那些没有针对相应患者的药品，而雇主也不会为员工报销此类药费。以安进制药公司（Amgen）为例，这家制药企业全力支持为它生产的“维克替比”（Vectibix）进行有关的KRAS基因测试。“维克替比”是一种用于治疗结肠癌的药品，目前每月的销售额高达8400美元。约有40%的患者会出现KRAS基因变异情况，因此“维克替比”对他们没有任何疗效。Generation Health公司的施茨伯格称：制药厂“看到了一个未来的商业模式，在这种业务模式下，他们只想获得合适患者群体的小规模市场”。
斯克里普斯保健公司（Scripps Health）的科研总监埃里克·托波尔（Eric Topol）博士认为，鉴于时下业界的流行趋势，一度被人捧上了天的个性化医疗理念已开始变得更为现实可行。他说：“老式的医疗方式终将被淘汰出局。” 作者：约翰·凯里（John Carey） 翻译：魏延，张富贵
