爱华网本刊记者 杨政文 4月6日，新华社发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。 民政部社会救助司副司长王治坤评价说，整个医疗保障的公益性在医疗救助方面得到了最彻底的体现。不过，医疗卫生体制如何设计一直都是令世界各国都头疼的问题，中国有信心对这一轮医改持乐观态度吗？本刊记者对清华大学公共管理学院NGO研究所副所长邓国胜进行了采访，他根据自己的研究和观察对新医改提出了质疑，并向记者推荐了日本模式。 《财经文摘》：“新医改”方案公布之后，社会评价不一，一般在公益性上分歧不大，您对这个方案的目标是否看好？ 邓国胜：从这次新医改的方案来看，我还是持保留意见的。这轮医改的目标很明确，坚持公益性的方向。这一点我很同意，因为医疗卫生事业直接关系到老百姓的切身利益和福祉。 事实上，全世界在教育、卫生领域都坚持公益方向。比如，英国是公立医院占主导，美国也是非营利医院占主导，非营利医院的比例大概在50%以上。 《财经文摘》：现在人们较为困惑的问题是，到底公益性医院能不能赢利，如果可以，如何保证它的公益性方向？ 邓国胜：我要特别强调的是，中国在改革过程中，特别是医改过程中，在事先没有弄明白概念之前就将医院划分为营利医院和非营利医院，这种分法本身就是错的。从2000年的改革方案开始这样提，一直到现在的新方案都没有纠正过来。
在国外，非营利医院指的就是民间医院，所谓非营利的概念是私立前提非赢利，不是政府办的，不依靠财政支持。事实上，医院的类别很多，不是简单的营利非营利能概括得了的。 《财经文摘》：原因可能是中国对医疗机构的划分还比较粗略，国外是怎么分的？ 邓国胜：国外对医院的划分主要是依据法律来划分的。一是公法实体，二是私法实体，公立医院属于公法实体，它又可以分成很多类，比如有独立的，也有半独立的，还有非独立的。私法实体也分为很多类，一是非营利的医疗机构，二是营利性的医疗机构，而合作社则介于二者之间。 如果将医疗机构分为很多类的话，中国坚持公益性的方向是对的，但这并不意味着只有公立医院才是非营利，民间非营利医院也属公益方向——作为非营利机构，它当然是公益性的。由于现在很多人对公益性的理解不到位，简单认为政府资助才是公益。而一提到私立医院，脑子里马上就出现暴利的惯性思维。事实上，非营利医院同样可以坚持公益方向，中国完全可以通过发展非营利医院来坚持公益方向。 《财经文摘》：这种分类的结果是什么？ 邓国胜：中国混淆营利概念的结果很明显。新医改方案出台后，很容易走上加大公立医院的投入，忽视了对私立非营利医疗机构的鼓励和发展的道路上去。其后果是不但不能解决问题，更会雪上加霜，将导致新医改再一次彻底失败，这需要中国提高警惕。 在公立医院对资源过分垄断的前提下，政府鼓励大建医院，造成原有资源的浪费——比如目前农村已有的医疗卫生设施和人员的浪费与闲置，甚至一些已经在农村工作的医务人员被这种所谓的机构“淘汰”。在缺乏竞争的情况下，政府的财政负担也会越来越大，问题将更加突出，根本原因就是没有将民间的力量激活，形成一种良好的竞争机制。 《财经文摘》：目前社会上的确存在一些私人医院医疗服务质量不高的问题，甚至完全是为追求利润存在的，政府不让私人办非营利医院，是不是担心这个问题恶化？ 邓国胜：中国的改革一直在走两个极端，原来是过度市场化，现在又走上了过度公立化。 尽管医改方案也提出了多种投资主体的方式和渠道，但在现实中，中国民营医院在发展上又是错误的。为什么这么说？最近几年我到很多地方调研，很多地方为了自己的利益，在民营医院的登记注册上一般都只允许营利，不允许非营利医院登记注册。这是因为民办非企业单位不允许在民政部门登记注册。这就逼着私立医院向市场化方向走。 当然，政府也担心有一些私利医院会打着非营利医院的旗号，但我认为事情不完全是这样，如何防止挂羊头卖狗肉的情况出现，这是监管层面的问题。 《财经文摘》：全球医疗卫生体系的模式不尽相同，您比较倾向于哪一种？ 邓国胜：日本的医疗卫生体制非常成功，日本人的平均寿命也是全世界最长的，其卫生资源使用效率在全世界发达国家中也相对较高，高于英国和美国。 日本的经验值得中国借鉴，其医疗改革的路径就是大力发展非营利的私人医院，非营利医院占了日本的半壁江山。2000年之前，日本不允许民间办营利性医院，而中国做的恰恰相反，民间非营利医院极少，事实上，国外非营利医院指的就是民间医院，而中国是将非营利医院也视为民间医院。 日本的非营利医院一是具有宗教背景，这种类型的非营利医院较多，另外就是一些企业家办的。这种医院赚了钱，股东之间是不能分配的。二战后，日本在法律上明确规定，民间医院一律不能营利，其目的就是坚持公益方向。这种医院可以有盈余，甚至可以有针对性的高收费，但这一块收入不能在股东之间进行分配，只能用于该医院进一步发展。这就是非营利医院的特征。 《财经文摘》：非营利医院如何养活自己？它们在收费上和公立医院有什么差别？如何保障医疗市场需求的多样性？ 邓国胜：非营利医院的收费和公立医院不会相差太大，但也不会太高。由于需要减免税待遇，非营利医院并不采用取高补低的收费办法，对不同的病人收取不同标准的费用，当然，对有特殊困难的病人，会利用慈善基金给予这些病人补助。 在国外，有钱人可以享受高档医疗服务，这主要是营利性医院所为。一些营利性医院就是为这些高收入阶层服务。这种情况在香港存在，但毕竟不多，因为香港主要是公立医院占主导。当然，在日本也存在一些公立医院为高收入阶层服务，即便如此，收取的这部分高费用也不用于股东之间的分配，而是要投入事业的持续发展。 《财经文摘》：您一直强调法人治理结构的重要性，能否谈谈私立医院和公立医院在法人治理结构上的差别？ 邓国胜：在改革的方向上，我的观点一直是，无论是公立医院还是私立医院，都要加强他们的竞争，加强他们的自主性和公共性。中国现在的公立医院正是缺乏这几个关键要素。对于私立医院，我建议要大力发展非营利医院，而不是政府主导下的营利性医院。应该限制所谓体制内的事业单位的规模，让更多资源流向民间。具体方法无外乎是加强医院法人治理结构的建设和完善，对医院进行有效的绩效评估，让第三方——民间组织自己去评估医院的绩效。 在法人治理结构上，医院的特殊性取决于其所属类型。医院和企业行业的治理区别在于它的专业程度很高，不是有钱就能做股东的。 公立医院和私立医院的治理结构也存在差别。比如，公立医院的理事会很多是政府任命的代表，私立医院则更多是由捐赠方、出资方的代表组成，此外，还有其他相关利益方的代表，如社会代表，这正是民主治理在社会微观形态中的表现。
