爱华网公立医院的改革回归公益性，是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的，和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话？这就是公立医院改革背后最难的问题。 记者/汪伟 医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。 改革是否可持续？ 《新民周刊》:从去年4月到现在，医改方案出台一年左右时间了，各种改革措施都在推进，公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到，这个过程中，世界上其他国家，包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等，都在探讨改革自己的医疗制度，可见这是个世界性的难题，也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里？ 李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物，现代医学虽然发展了两百年，但对人体和疾病的了解还很有限，往往忽略了人作为一个整体，作为一个长期进化的产物，本身有抵御疾病和康复的能力，医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题，人变得越来越依赖这个体系，越来越多的钱投进去，如果医疗制度安排不好，医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器，最后拖垮经济。 美国是世界上医学最发达的国家，医疗费用占GDP17％，远远高于其他发达国家，人均用在医疗上的钱也是最多的，达到8000美元，但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本，总要有人来承担，要么是家庭，要么是国家，要么是企业，但是谁承担就要把谁拖垮，所以奥巴马要力推医改。 美国的失业率这么高，跟医疗费用太高有关系，因为企业买不起保险。我去年在美国的时候，觉得很奇怪，一方面当时美国的失业率很高，差不多要到10.7％，政府的压力很大，但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人，能搬走的把厂搬到国外去了，搬不走的他就使用外包，或者广泛使用机器，这造成美国经济没有竞争力。 我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年，最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍，一个是利益集团，一个是意识形态，加上它现在的政治体制，就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说，医改失败是致命一击。他挺有历史感的，医改是考虑到美国长远利益，医疗就像一个黑洞一样，把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱，都吸进去，但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的，想要为美国未来发展奠定基础，并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。 但奥巴马奋斗了这么一阵之后，基本上是以失败告终，在参议院他遭到共和党的反对，已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说，都是短视的，它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题，现在不解决，会越积越大，将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产？你回头看看，通用的老总从克林顿时期就不断在国会说，政府一定要改医疗，不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产，金融危机不过是最后一击，它的问题已经由来已久，已经被掏空了。 相比较而言，中国有自己的优势。医改方案去年出台后，推行力度非常大。尽管还有很多的问题，但还是要看大势。基层表现非常明显，我最近去各地调研，大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心，过去都没有的。当然内涵，包括人员素质、服务质量，还有待改善，但就这些一下子出来，也很了不起。 现在很多偏远地方，当地最好的建筑就是卫生院，或者是卫生室，因为它很新。农民实实在在感到变化非常大，过去完全没人管，什么都没有，现在尽管报销的比例、手续都需要改善，但他们觉得这看病件事算是有盼头了，加上政府每年都在增加投入，这件事有希望会越变越好。 《新民周刊》:改革有成本，政府要投钱进去，近两年虽然有金融危机，但我们国家财政收入增长是非常快的，已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗？ 李玲:投入是否可持续，要看我们现在所投的钱用得有没有效率，是不是真正给老百姓带来福利了，有没有流到别的地方去，浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题，但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里，终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好，关系到医改能不能持续。 “低成本、广覆盖”的原则，中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路，美国都走不下去，中国怎么可能走下去？ 《新民周刊》:中国人口较多，在一个低水平但是广覆盖的系统里，我们可以增加人力服务，提高医疗的可及性，这是西方国家很少会考虑的一条道路。 李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向，医学教育中，我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后，所有的医学院和附属医院都归教育部管，它是培养人的单位，但是与医院和社区，即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养，因为这样经费多，但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才，或者说需不需要所有人都这么高端？中国一年培养大约有50万的医学毕业生，但是50万学生中，大概只有10％的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源，因为培养一个医学院的学生，成本是最高的，这是巨大的浪费。 一方面，我们的医生找不到工作，另一方面，基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才？一次性教育的时段是不是一定要那么长？专业划分是不是一定要那么专？收费是不是一定要那么高？ 我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的，不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去，就下不去了，心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。 我想，医改之所以难，就难在它涉及到各个方面的改革。 《新民周刊》:以前您算过，医改需要投入的费用是6000亿，现在费用投入的情况如何？ 李玲:现在投入的费用远远超过这个，又补供方，又补需方，两个水龙头都开着，漏水的地方太多。 我举一个简单的例子，现在政府在建很多基础设施，比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险，保险费用增加的非常快，温总理说，今年又要增加百分之五十，两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快，因为大家收入增长了，中国医疗保险的筹资比例是很高的，最高的上海是14％。100块钱工资，要交14块钱做医疗保险。 国家和个人、企业投了大量的钱在保险里，但是医院的经营机制还是要挣钱，没有费用控制，你辛辛苦苦在保险投的钱，三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放，没有控制力。 《新民周刊》:这些投入达到目的了吗？ 李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱，一边要迫使医院改变它的经营机制，但是现在公立医院的改革是滞后的，还在试点，没有控制医院收费的手段。 去年这么多钱投到医疗上去了，进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限，现在有这么一大块医保，它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高，没有达到医改预想的目的，钱真正落到老百姓头上不够。 《新民周刊》:一直有人在担心两个问题，一是医改会因为投入跟不上丧失动力，二是医改的过程中会不断扭曲，最后解决不了看病难看病贵的问题，只是让有些人再次从中得利。 李玲:有这两个端倪，但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整，医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的，不断在诉求于民意，政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强，改革的动力不会消失。 至于扭曲，宿迁卖成那样，现在政府在收回，也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的，改革的过程就是不断发现问题，不断解决问题。 政府要把投资和服务整合起来。不能两头分，让医院拼命从两头掏钱，既掏政府的钱，又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院，要投需方，说是花钱买服务，不是买人。但是你看这次公立医院改革，它不得不迫于压力，提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变？因为公立医院去掉15％的药品加成，这笔钱财政部得补，它一算，拿不出这笔钱来，所以要把社保拉进来。趋势就是这样，最后，政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中，他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。 公立医院向何处去？ 《新民周刊》:公立医院的改革，您认为应该是什么方向？ 李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益，比如说药的问题。取消加成的方向是对的，但是这个加成只有15％，现在最大的问题，是从生产到流通到医院再到消费者手上，这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15％没有了，医生呢？他可能继续开大药方给你，因为他的灰色收入仍然存在。
这条利益链为什么存在？就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格，差距太大，虚高成分太多，腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。 原来设计的是定点生产，集中配送，强制使用。把中间流程彻底拿掉，现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。 我一贯的观点是给药定价很难，因为药的价和它的量联系在一起，产量越高，成本越低，有规模效应，所以要集中生产，降低成本保证供应和质量。
