回顾一年得失 医改一年话得失(1)



    公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。

      记者/汪伟

      医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

      改革是否可持续?

      《新民周刊》:从去年4月到现在,医改方案出台一年左右时间了,各种改革措施都在推进,公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到,这个过程中,世界上其他国家,包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等,都在探讨改革自己的医疗制度,可见这是个世界性的难题,也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里?

      李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物,现代医学虽然发展了两百年,但对人体和疾病的了解还很有限,往往忽略了人作为一个整体,作为一个长期进化的产物,本身有抵御疾病和康复的能力,医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

      美国是世界上医学最发达的国家,医疗费用占GDP17%,远远高于其他发达国家,人均用在医疗上的钱也是最多的,达到8000美元,但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本,总要有人来承担,要么是家庭,要么是国家,要么是企业,但是谁承担就要把谁拖垮,所以奥巴马要力推医改。

      美国的失业率这么高,跟医疗费用太高有关系,因为企业买不起保险。我去年在美国的时候,觉得很奇怪,一方面当时美国的失业率很高,差不多要到10.7%,政府的压力很大,但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人,能搬走的把厂搬到国外去了,搬不走的他就使用外包,或者广泛使用机器,这造成美国经济没有竞争力。

      我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年,最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍,一个是利益集团,一个是意识形态,加上它现在的政治体制,就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说,医改失败是致命一击。他挺有历史感的,医改是考虑到美国长远利益,医疗就像一个黑洞一样,把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱,都吸进去,但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的,想要为美国未来发展奠定基础,并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

      但奥巴马奋斗了这么一阵之后,基本上是以失败告终,在参议院他遭到共和党的反对,已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说,都是短视的,它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题,现在不解决,会越积越大,将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产?你回头看看,通用的老总从克林顿时期就不断在国会说,政府一定要改医疗,不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产,金融危机不过是最后一击,它的问题已经由来已久,已经被掏空了。

      相比较而言,中国有自己的优势。医改方案去年出台后,推行力度非常大。尽管还有很多的问题,但还是要看大势。基层表现非常明显,我最近去各地调研,大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心,过去都没有的。当然内涵,包括人员素质、服务质量,还有待改善,但就这些一下子出来,也很了不起。

     现在很多偏远地方,当地最好的建筑就是卫生院,或者是卫生室,因为它很新。农民实实在在感到变化非常大,过去完全没人管,什么都没有,现在尽管报销的比例、手续都需要改善,但他们觉得这看病件事算是有盼头了,加上政府每年都在增加投入,这件事有希望会越变越好。

      《新民周刊》:改革有成本,政府要投钱进去,近两年虽然有金融危机,但我们国家财政收入增长是非常快的,已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗?

      李玲:投入是否可持续,要看我们现在所投的钱用得有没有效率,是不是真正给老百姓带来福利了,有没有流到别的地方去,浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题,但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

      “低成本、广覆盖”的原则,中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路,美国都走不下去,中国怎么可能走下去?

      《新民周刊》:中国人口较多,在一个低水平但是广覆盖的系统里,我们可以增加人力服务,提高医疗的可及性,这是西方国家很少会考虑的一条道路。

      李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向,医学教育中,我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后,所有的医学院和附属医院都归教育部管,它是培养人的单位,但是与医院和社区,即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养,因为这样经费多,但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才,或者说需不需要所有人都这么高端?中国一年培养大约有50万的医学毕业生,但是50万学生中,大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源,因为培养一个医学院的学生,成本是最高的,这是巨大的浪费。

      一方面,我们的医生找不到工作,另一方面,基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才?一次性教育的时段是不是一定要那么长?专业划分是不是一定要那么专?收费是不是一定要那么高?

      我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的,不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去,就下不去了,心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

      我想,医改之所以难,就难在它涉及到各个方面的改革。

      《新民周刊》:以前您算过,医改需要投入的费用是6000亿,现在费用投入的情况如何?

      李玲:现在投入的费用远远超过这个,又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。

      我举一个简单的例子,现在政府在建很多基础设施,比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险,保险费用增加的非常快,温总理说,今年又要增加百分之五十,两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快,因为大家收入增长了,中国医疗保险的筹资比例是很高的,最高的上海是14%。100块钱工资,要交14块钱做医疗保险。

     国家和个人、企业投了大量的钱在保险里,但是医院的经营机制还是要挣钱,没有费用控制,你辛辛苦苦在保险投的钱,三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放,没有控制力。

      《新民周刊》:这些投入达到目的了吗?

      李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱,一边要迫使医院改变它的经营机制,但是现在公立医院的改革是滞后的,还在试点,没有控制医院收费的手段。

      去年这么多钱投到医疗上去了,进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限,现在有这么一大块医保,它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

      《新民周刊》:一直有人在担心两个问题,一是医改会因为投入跟不上丧失动力,二是医改的过程中会不断扭曲,最后解决不了看病难看病贵的问题,只是让有些人再次从中得利。

      李玲:有这两个端倪,但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整,医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的,不断在诉求于民意,政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强,改革的动力不会消失。

      至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

      政府要把投资和服务整合起来。不能两头分,让医院拼命从两头掏钱,既掏政府的钱,又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院,要投需方,说是花钱买服务,不是买人。但是你看这次公立医院改革,它不得不迫于压力,提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变?因为公立医院去掉15%的药品加成,这笔钱财政部得补,它一算,拿不出这笔钱来,所以要把社保拉进来。趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

      公立医院向何处去?

      《新民周刊》:公立医院的改革,您认为应该是什么方向?

      李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益,比如说药的问题。取消加成的方向是对的,但是这个加成只有15%,现在最大的问题,是从生产到流通到医院再到消费者手上,这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了,医生呢?他可能继续开大药方给你,因为他的灰色收入仍然存在。

 回顾一年得失 医改一年话得失(1)
      这条利益链为什么存在?就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格,差距太大,虚高成分太多,腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。

      原来设计的是定点生产,集中配送,强制使用。把中间流程彻底拿掉,现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

      我一贯的观点是给药定价很难,因为药的价和它的量联系在一起,产量越高,成本越低,有规模效应,所以要集中生产,降低成本保证供应和质量。

  

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