爱华网系列专题：《向左走，向右走：美利坚的未来之路》
现在的医疗保险支出已经高得令人瞠目结舌。美国当前的医疗保险支出占GDP的比值已经高达16%，预计到2015年该数字将达到20%，而其他发达国家的平均水平是11%。并且那些国家的社会保障惠及每个公民，而美国仍然有5 000万人尚未纳入社会保障体系，因此美国在公共医疗保险方面真的没有什么可以值得炫耀的。总的来说，现在美国雇主每年大概支付6 000亿美元医疗保险金和2 000亿美元养老金，而其他发达国家的企业无须承担此项成本。听起来近乎疯狂，但这都是事实：星巴克的医疗保险支出比咖啡的支出还高；通用汽车公司的医疗保险支出比钢铁的支出还高。然而这些企业对于咖啡和钢铁的成本了如指掌，但是对其为员工所投入的数万亿医疗保险的回报却知之甚少。 退休问题的境况也不容乐观。养老金固定收益计划（defined benefit pension）是鲁瑟所倾力打造的社会保障体系的主要组成部分，其对劳动力的覆盖面也从20世纪70年代中期的40%下滑到如今的15%。那些仍然提供养老金的企业纷纷转向养老金固定缴款计划（defined contribution plan）。根据养老金固定收益计划，退休工人每月可以领取由企业所支付的固定退休金；而养老金固定缴款计划，比如401（k）养老金计划，则是由雇主和雇员按一定比例每月向养老金账户缴纳一定的资金，若干年后，雇员可以根据该账户的投资业绩进行提取。7 500万全职工人除了社会保障之外，没有任何其他的储蓄和退休保障计划。离开社会保险是令人生畏的事情。难怪，专家们总是说，如果停止工作，数千万人将无法维持退休前的生活水平。
这不是一幅美丽的图画。每年都会有越来越多的雇员放弃传统的医疗保险和养老金计划，并且越来越多的选民告诉民意调查机构自己缺乏安全感。这种担忧已经变成了一股有力的政治力量。 尽管环境已经发生了根本性的变化，并且医疗保险和养老金支出在企业和公众眼中已经成为一种威胁，但是美国企业在社会保障问题上对政府的态度仍然没有改观。医疗保险就是令人烦恼的例证。企业坚决维护自己的观点，认为如果政府保证最基本的保险项目（政府提供普遍的基本养老金）可能会取代自己目前的资助和管理角色。莫名其妙的是，企业的所作所为似乎是在对山姆大叔说：“不管你怎么做，千万不要让我从混乱的困境中摆脱出来。”如果你询问商界领袖情况为什么会这样？为什么21世纪的美国人仍然向雇主而不是向国家寻求这种帮助？那么，你所面对的思维碰撞和推断将十分混乱。因为，有迹象表明，许多超越了因果关系的因素正在发挥作用。美国商会主席汤姆·唐纳休解释道：“如果我获得了一个很好的医疗保险计划，那么你就可以回家告诉穆里尔说‘我比没有医疗保险计划的街上的流浪汉多了一个雇用你的好机会’。”如果政府能够保证基本的社会保险，那么企业也可以通过提供补充福利留住人才。但是，以雇主为基础的保障体系提供的是世界上成本最昂贵的医疗保险。美国商业圆桌会议(Business Roundtable)主席约翰·卡斯特莱纳说：“不论如何，这一次成本已经超出了我们的控制，我们将终止支付。”把这些作为问题的答案实在是太牵强了。如果强大的企业游说团将永久降低企业的医疗保险成本作为改革的目标，而不是盲目地把政府排除在外，那么企业今天的成本就不会如此之高。Safeway的首席执行官斯蒂夫·伯德认为，如果政府承担了这些费用，那么像Safeway这类企业将失去赖以生存的创新和效率。但是也不尽然，比如退伍军人管理局的医疗系统被认为是利用技术和实证医学（evidence?based medicine）?实证医学，又称为循证医学。指利用科学方法获取证据来确认医疗实践效果，并尝试对医疗手段（这也包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。——译者注 ? 改善健康、降低成本的典范。多数雄心勃勃的医疗改革提案要求政府考虑Safeway及其他企业所采取的预防性医疗保险方案。但是，根据伯德的逻辑，Safeway应该为雇员设立学校，并组建自己的军队来保护他们。很显然，这种逻辑是错误的。那么企业究竟是怎么想的呢？
