爱华网——以厦门市为例
摘 要：文章以厦门市为例，探讨了居家养老服务的供给主体及其供给状况，指出在当前的居家养老服务供给中，存在政府供给偏差、社会化供给尚未有效形成以及市场化供给失灵等问题，解决这些问题主要应从机制层面入手。为此，文章从创新供给机制的角度，提出了若干对策与建议。关键词：社会保障 居家养老 供给主体 制度创新“居家养老”是老年人依托社会（社区）提供服务而实现在家养老的一种新型养老模式，它是在传统“家庭养老”的基础上，将养老服务的提供者由家庭成员扩大到家庭成员之外的其他组织和个人，实质上就是养老服务的社会化。因此，形成一个多元有效的养老服务社会供给主体格局是顺利推进居家养老服务工作的基础。几年来，国家加快推行居家养老服务，为居家老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等社会性养老服务，受到老年人的普遍欢迎，成为新形势下解决我国养老服务问题的重要途径。厦门市近年来十分重视居家养老服务工作，连续将加快建设社会养老服务体系作为为民办实事项目，取得了很大成效，但也存在一些亟需解决的问题，其中很突出的一点就是，面对日益增大的养老服务需求，社会缺乏相应的有效供给予以满足。究其根源，又在于没有形成有效的供给机制。本文以厦门为例，从创新供给机制的角度，探讨如何更有效地促进居家养老服务发展。一、厦门市居家养老服务的供给现状厦门市早在上世纪末就进入了老龄化阶段，目前已处于老龄化加速发展时期。据统计，截至2012年底，厦门市户籍60周岁以上的老年人口达26.1万人，占全市户籍人口13.88%。目前全市人口结构中老年群体呈现出高龄化、空巢化等特点，80岁以上的高龄老人人数逐年增加,从2006年的2.5万人增长到目前的4.2万人，占老年人口的16%。随着经济社会的发展，家庭结构快速小型化，全市平均每个家庭户的人口为2.42人，家庭照护资源日渐减少，使得传统的家庭养老功能迅速弱，越来越难以承担老年人照护任务，急需加快发展社会养老服务事业。近几年来，厦门市加快推进居家养老服务工作，目前已经取得较好成效。（一）厦门市居家养老服务的多元供给主体格局初步形成厦门市从2007年开始在思明区实施具有居家养老服务性质的“安康计划”，主要由政府为困难老年人提供无偿服务。从2009年开始，厦门市正式在全市各区试点推行居家养老服务，在前期以政府为主提供服务的基础上，逐步扩大服务供给主体的范围。2009年下发的《厦门市居家养老服务试点工作指导意见》尝试引进社区组织、社会养老服务机构和志愿者组织等多种服务供给主体，其中社会养老服务机构的选择确定，通过公开招标签订协议等市场方式进行，提供的服务也不再是全部无偿，而是分为无偿、低偿和有偿三种，这为市场供给主体的发展开辟了空间。2011年，厦门市下发了《关于推进居家养老服务工作的实施意见》，提出居家养老服务应坚持社会化方向，采取多种形式，多元投入，市场运作，以“有偿服务为主，政府购买服务为辅”，充分调动社会各方面力量参与和支持居家养老服务工作。2013年，厦门市下发了《关于加快社会养老服务体系建设的实施意见》，明确提出要按照“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则，逐步建立起多元化、多层次的城乡养老服务体系，为老年人提供优质的养老服务。这几年来，厦门市按照上述文件要求逐步扩大居家养老服务供给主体，目前初步形成了包括政府、非营利社会组织、市场、社区组织、志愿者组织和老年群众组织等在内的多元供给主体格局。（二）厦门市居家养老服务的供给主体及其供给情况1. 政府政府是居家养老服务的核心供给主体。《中华人民共和国老年人权益保障法》规定，老年人有从国家和社会获得物质帮助的权利，有享受社会服务和社会优待的权利，有参与社会发展和共享发展成果的权利。保障老年人享有基本的养老服务是政府的职责所在。厦门市各级政府十分重视养老服务事业的发展，其对养老服务的供给主要体现在以下几个方面。一是确保困难老年群体享有基本的居家养老服务。政府对生活不能自理且在市区无子女照顾的“低保”老人、重点优抚对象、“三无”老人或“五保”老人、革命“五老人员”和百岁老人，以政府“买单”方式提供无偿的居家养老服务；对生活不能自理的“空巢”老人（指子女不在本市区居住生活的老年人）、未享受民政各种救助的70周岁以上“空巢”老人、有一定经济来源但生活仍很困难的老年人，以政府“贴补”的方式提供低偿的居家养老服务。二是政府出资建设居家养老服务基础设施，包括居家养老服务中心（站）、社区养老服务场所和居家养老服务信息化平台等。截至2013年，全市城乡社区已建成居家养老服务中心（站）290个，另有51个社区正在筹建，建成后将实现全市城乡社区居家养老服务中心(站)全覆盖。社区养老服务场所建设纳入城乡建设总体规划，作为公共服务配套设施统一规划建设。重点建设日托照料和短期托养的养老床位，到2015年，日间照料服务基本覆盖全市所有的城市社区和50%以上的建制村。居家养老服务信息化建设到2015年基本建成覆盖市、区、街道、社区四级的养老服务信息网络，建成救急呼叫救助系统，建立老年人电子健康档案，实现全市养老服务信息互通互联。三是通过优先供地、税费优惠、资金补贴、信贷支持、开放市场等政策扶持措施，引导和支持社会力量兴办多种形式的社会养老服务机构和设施场所。2.非营利性组织在居家养老发展较为成熟的国家中，非营利社会组织是居家养老服务的又一重要供给主体，其作用的发挥与政府购买服务紧密相连。政府将原来由自己直接举办的为老服务事项以契约方式交给有资质的非营利社会组织来完成，并根据非营利社会组织提供服务的数量和质量来支付其费用。非营利社会组织接受政府委托，开展居家养老的具体管理和服务工作，包括政策宣传、组织实施、考核评估、统计反馈以及提供各种具体服务等，它与政府之间形成一种平等、独立的契约关系，共同为老年人提供居家养老服务。这是将政府机制与市场机制结合起来，实现公共服务社会化供给的有效方式。目前，厦门市主要由社区居家养老服务中心（站）来承担非营利社会组织的相应职能，但居家养老服务中心（站）的性质并未像上海等地那样明确为民办非营利社会组织，而是挂靠在社区居委会。厦门市居家养老服务中心的主要职责包括：（1）负责居家养老服务网点的建设管理和设施的日常维护管理；（2）对辖区内有服务需求的老年人进行调查、摸底、建档；（3）受理居家养老服务对象提出的申请，按照程序进行复核、审批，并指派服务人员入户服务；（4）做好需求登记、派工登记、服务质量反馈登记，负责服务代金券的发放、管理、使用工作；（5）负责居家养服务人员的招聘、管理、考评、监督等工作；（6）协调做好志愿者等社会为老服务组织开展的居家养老服务活动；（7）设立居家养老服务热线电话，听取老年人意见与建议，解答提出的问题；（8）对居家养老工作进行总结，上报相关材料。由此可见，居家养老服务中心（站）承担着服务管理、服务协调和服务供给的多重功能，带有明显的行政色彩。完全意义上的民办非营利养老服务组织（比如湖里区霞辉老年社会服务中心等），目前还没有充分地培育和发展起来。3.市场市场是居家养老服务供给的又一重要主体。市场参与居家养老服务供给，一方面可以将优质的市场服务纳入到养老服务体系中，补充政府养老服务供给的不足，丰富服务供给内容，满足老年人多层次的居家养老服务需求；另一方面，市场机制的引入可以明显提高服务的质量和服务供给的效率，使整个居家养老服务工作进入一种良性运行局面。厦门市在推行居家养老服务中，明确提出以市场化运作为基本原则，鼓励和支持市场参与居家养老服务工作，这既不是否定养老服务的公益事业性质，也不是推卸政府应承担的责任，而是为了更好地为老年人提供居家养老服务。目前，厦门居家养老服务的市场供给主要有以下几种方式。一是政府通过评选、公开招标签订协议等方式，把服务质量高、诚信好、管理规范、实力强的市场服务机构确定为政府购买居家养老服务的定点单位，直接向其购买服务。比如同安区东山社区居家养老服务就是指定卫生所和8家个体经营单位作为政府购买服务的固定服务点。二是市场服务机构直接对经济条件较好的老年人提供居家养老服务。比如，在思明区前埔南社区的居家养老服务中，厦门康乐健居家养老服务有限公司就按照市场方式向老年人提供多种专业化服务。三是鼓励企业购买居家养老服务。比如，厦门万禹实业有限公司就出资购买一年的居家养老服务项目，对湖里区8个社区近6000名70岁以上老人提供专属家庭护理的综合服务。4．社区组织社区组织贴近老年人生活，对于满足老年人的安全需求和精神需求具有独特作用，因此也是居家养老服务的重要供给主体。社区居委会在厦门市居家养老服务的工作开展中发挥了重要作用，它既承担了部分管理职能，又承担了部分服务供给职能，还承担了协调组织职能，有些社区的居家养老服务中心就直接挂靠在居委会，由居委会成员兼职养老服务中心工作人员。社区居委会一是承担了居家养老服务中心筹建期间的大量工作，包括对居家养老人员的调查摸底、登记、建档、提供服务等。二是牵头组织社区的单位和个人，与社区老年人结对进行帮助与服务。三是牵头组织社区志愿者队伍。四是组织开展各种老年文娱活动，满足老年人的精神需求。但目前社区居委会在居家养老服务工作中的定位和角色没有明确，工作经费来源也没有保障，所以难以做到专业化、精细化地开展居家养老服务。5.志愿者组织和老年群众组织志愿者组织和老年群众组织是养老服务供给的重要补充力量，对于满足老年人的生活照顾与精神需求具有不可替代的作用。因此，在开展居家养老工作中，不可忽视他们所提供的服务供给。厦门市近几年在各个社区都组建了许多志愿者队伍，比如党员志愿队、青少年志愿队、巾帼志愿队、银发志愿队、医务志愿队、文体志愿队等，为老年人提供了多种志愿服务。此外，各个社区还成立了老年协会，组织老年人参加老年大学学习，参加各种娱乐健身活动等。但总体而言，这些志愿者组织和老年群众组织还处于一种临时化、松散化、非专业化的状态，一些社区的志愿者组织甚至还是为了应付检查而拼凑的，难以有效地提供专业的志愿服务。二、厦门市居家养老服务供给所存在的主要问题经过近几年的大力发展，厦门市居家养老服务工作已经初见成效。但是，发展过程中存在的政府供给偏差、社会化供给尚未有效形成以及市场化供给失灵等问题仍然比较突出。具体表现如下：（一） 政府供给出现偏差一是政府对居家养老服务的福利性供给不足。《中华人民共和国老年人权益保障法》规定：国家和社会应当采取措施实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐；各级人民政府应当将老龄事业经费列入财政预算，建立稳定的经费保障机制，并鼓励社会各方面投入，使老龄事业与经济、社会协调发展。由此可见，政府在发展社会养老服务上应承担起主要责任。厦门市自开展居家养老服务工作以来，各级政府积极推动，但在基本的福利性服务供给方面仍存在明显的差距。首先，政府性的居家养老服务开展不到位。目前厦门市虽已经建立了290个社区居家养老服务站，基本覆盖了全市社区，但在提供居家养老服务方面工作并没有完全开展，有的还只是加挂了一个牌子。其次，对于高龄、独居和困难老人，政府虽然提供了无偿和低偿的购买服务，但购买服务的数量和质量不能满足老年人基本的服务需求。比如，现在政府提供的购买服务还只限于家政服务和医疗服务，时间每周只有1-4小时。第三，政府对老年人的福利补贴范围偏小、标准偏低。目前厦门只对80周岁以上的困难老年人和90周岁以上的老年人发放高龄补贴，而我国许多省份已经对所有80周岁以上的老年人发放高龄补贴了，而且补贴的标准也不高，每月100-200元。第四，政府对居家养老服务场所和服务设施的建设投入还显得不足。据我们在湖里区禾山街道的调查，下辖社区不少还缺乏必要的居家养老服务场所。二是政府供给与老年人需求存在脱节现象。政府的服务供给是否有效，首先取决于其是否与老年人最迫切的需求相适应。2010年厦门市居家养老服务办公室等单位牵头开展的厦门市居家养老服务需求调查显示，老年人最迫切的服务需求是生活照料服务和健康服务，最需要解决的问题是提高收入和看病贵、看病难 。但从目前的情况看，政府对居家养老服务的投入还是偏重于能直观反映政绩的基础设施建设。这固然能满足老年人的社交活动需求和精神需求，但对于老年人最需要提供的服务和最需要解决的问题而言，是明显脱节的。结果钱花了不少，老年人却并不满意。如果将更多的钱用于提高老年人收入和增加服务购买的数量和质量，则会收到更好的效果。（二）社会化供给尚未有效形成厦门市发展居家养老服务的基本原则之一是“社会兴办”，也就是要充分发挥社会各方面的力量来参与居家养老服务，但在目前的实践中却存在明显的政府“大包大揽”现象。无论是居家养老服务中心（站）建设，还是养老服务设施和服务场所建设，都是政府一手操办。各种居家养老服务基础性管理工作，也主要是由政府工作人员来负责。而政府的人手有限，就只能采取挂靠社区的办法，由街道或者社区的工作人员来兼职管理。这种“大包大揽”一方面增加了政府的负担，另一方面又不能很好地为老年人提供服务。当然，在目前“大政府、小社会”的局面下，前期依靠政府力量来推动居家养老服务工作确实很有必要，但不能满足和依赖于此，而是应该同步培育非营利社会组织积极参与进来。上海等地就已经明确社区居家养老服务中心为民办非营利组织，政府通过向其购买服务来扶持社会组织的发展，促进居家养老服务的社会化供给，这值得学习。社会化供给未能有效形成的另一个原因是缺乏足够的能够提供居家养老服务的非营利性社会组织，这就需要政府放松行业管制，引导和激励各种社会资本积极投资组建居家养老服务机构。（三）市场化供给失灵市场是居家养老服务的重要供给主体，即便是政府供给的服务，通过市场来具体提供也更有效率。因此，市场化运作是推进居家养老服务工作的基本原则和重要手段。但目前厦门市的养老服务产业发展严重不足，使得居家养老服务的市场化供给处于一种失灵状态，难以发挥其应有的作用。原因主要来自于两个方面。一方面是市场的有效需求不足，也就是说，老年人虽然对居家养老服务的潜在需求很大，但真正愿意而且能够通过市场来实现的需求却不足。在这几年居家养老服务工作的开展中，全市各社区普遍出现了有偿服务遇冷的现象。据调查，目前只有大约10%的老年人愿意接受完全自费的有偿服务。这里既有老年人对养老服务的社会化意识淡漠而不愿意花钱消费的因素，也有因老年人收入较低而花不起钱来消费的因素。另一方面是市场的有效供给不足。由于养老服务是微利产业，加之政府的扶植政策力度不够，民间资本参与养老服务事业的积极性不高。对于一些高端的养老服务需求，市场养老服务机构又往往因环境条件差、专业性不足等原因而无法满足。目前，厦门大多数社区对于日托护理、康复护理、临终关怀等专业要求较高的服务，尚不能找到合适的服务供给主体。正是由于“有效需求不足”和“有效供给不足”同时存在，且二者之间相互作用形成恶性循环，使得厦门市居家养老服务的市场化供给在很大程度上处于一种失灵状态，严重制约了居家养老服务事业的发展。通过有效的制度安排来尽可能消除“有效需求不足”和“有效供给不足”，促使供需双方形成一种相互促进的良性循环，是解决这一问题的关键。三、创新厦门市居家养老服务供给机制的若干对策近几年来，为解决居家养老服务工作中所存在的问题，厦门市在创新居家养老服务供给上进行了一些成功的探索。比如，厦门市慈善总会就在福建省内首创了由企业出资购买、向社会提供居家养老服务的慈善新模式。再比如，厦门市从2013年开始推行智慧养老计划，通过建设全市城乡一体化的居家养老服务信息网络与社会服务网络，搭起老年人服务需求与社会服务供给之间的桥梁。这些举措无疑促进了居家养老服务供给。但总体看来，厦门市居家养老服务供给上存在的问题主要还在于机制层面，只有从创新供给机制入手，才能得到更有效的解决。为此，提出如下对策。（一）增加政府对高龄、独居和困难老人的居家养老服务福利性供给，并形成制度性保障在目前财力并不充裕的情况下，政府提供的居家养老服务应该更多地是面向高龄、独居和困难老人的“补缺型”服务，而不是面向全体老年人的“普惠型”服务。否则，花了钱造了不少“面子工程”，老年人的满意度并不高。从我们的调查发现，目前老年人最希望的是提高收入，最需要的服务是生活照料护理和医疗保健。因此，政府应调整老龄事业经费支出结构，适当减少大型老年活动中心等设施场所的建设，直接增加老年人的收入。一是提高老年人的退休待遇，特别是困难老年群体和农村老年人的退休（退养）待遇。二是扩大对老年人的高龄补贴范围，提高补贴标准。将目前只对80周岁以上的困难老年人和90周岁以上的老年人发放高龄补贴的政策调整为对所有80周岁以上的老年人发放高龄补贴，补贴标准在现有基础上适当提高，并建立正常调整机制。三是对无偿和低偿服务对象，提高政府购买服务的数量和质量，确保满足他们的基本居家养老服务需求。（二）落实“民办公助”和“公办民营”，促进社会养老服务机构加快发展从居家养老服务发展比较成熟的国家的经验看，社会性养老服务组织在服务供给上起到十分重要的作用。社会性养老机构的充分发展，不但会减轻政府的负担，而且会提高整个服务供给的效率。厦门市也明确了居家养老服务的社会化发展方向。2013年出台的《厦门市关于加快社会养老服务体系建设的实施意见》提出，要大力支持社会力量兴办养老服务机构，通过税费优惠、资金补贴等政策措施，引导和鼓励社会各方面力量投入、支持兴办多种形式的社会养老服务机构和服务设施，逐步实现“民办公助”、“公办民营”的工作格局。为此，一是要督促有关部门尽快出台各种优惠、扶持政策的具体实施细则，真正落实“民办公助”。二是可将目前由政府投资兴办的社区居家养老服务中心以“公办民营”方式改造成非营利社会组织，并与之建立一种契约关系。三是对于民办的非营利养老服务组织，政府在考评达标后，将其与公办的社区居家养老服务中心同等对待。四是在养老服务机构中引入准市场竞争机制，避免形成对政府购买服务的供给垄断。（三）推动居家养老服务“有效需求”和“有效供给”加快形成居家养老服务的良性发展，有赖于市场机制的有效运行。但是，在目前情况下，厦门市居家养老服务却是“市场有效需求”和“市场有效供给”同时不足，且二者之间相互作用形成恶性循环，这成为制约居家养老服务市场化运行的主要障碍。打破这一障碍，需要政府通过有效的制度安排来进行干预。在消除“市场有效需求不足”方面，政府一是可以增加服务购买，提高对高龄、独居和困难老人的服务购买量。二是可以借鉴法国经验，通过建立养老服务代金券制度来创造需求。 比如：以“现金+养老服务代金券”的方式发放高龄补贴；出台优惠政策鼓励单位为职工购买发放养老服务代金券，相关费用可抵扣单位应缴纳的社会保险费或者可纳入福利保险费在税前列支等等。持有养老服务代金券的个人可以享受有资质的机构提供的各种养老服务。在消除“市场有效供给不足”方面，政府主要应从政策扶持上入手，在土地、税费、用水、用电等方面出台一系列优惠扶持政策，积极鼓励企业进入居家养老服务市场。（四）建立护理保险制度，增强养老服务供给能力
为了使全社会成员共同参与养老服务，扩大养老服务的资金来源，一些国家建立了护理保险制度。这为完善社会化养老服务体系，增强养老服务供给能力奠定了坚实的经济基础。例如，日本2000年出台了《护理保险法》，规定强制向 40 岁以上人群收取护理保险费，用于 65 岁以上需要帮助或长期护理的老人提供护理服务，极大地推动了全社会居家养老服务事业的发展。 2012年7月，青岛市率先在全国实施长期医疗护理保险制度，规定凡参加城镇基本医疗保险的青岛市在职职工及退休人员、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员，均应同时参加长期医疗护理保险。参保人员在定点服务机构接受医疗护理或者居家接受医疗护理照料，发生的符合规定的医疗护理费，由长期医疗护理保险基金支付96%；在定点医院接受医疗专护发生的医疗护理费，暂定基金支付90%。厦门市也可以借鉴建立护理保险制度，解决老年人长期医疗护理这个老大难问题。考虑到目前厦门市医疗保险基金结余比较充分，前期护理保险基金可以从医疗保险基金中划拨，参保单位和个人暂不缴费，以减轻其负担。（五）建立激励制度，推动全社会参与居家养老志愿服务倡导志愿者参与居家养老服务，是弘扬中华传统敬老美德、增加居家养老服务供给的有效方式。目前厦门市的居家养老服务志愿者队伍还需要在专业化、稳定化、长期化方面进一步加强建设。政府牵头建立激励制度，是推动志愿者积极参与居家养老服务的好办法。http://china.aihuau.com/政府应成立专门的志愿者发展机构，建立志愿者服务登记制度，出台优惠政策扶持志愿者队伍发展，鼓励全社会积极参与养老服务公益事业，对长期热心从事养老服务公益事业、成效突出的单位和个人，给予表彰奖励、荣誉称号和社会优待。这项工作首先可以在学校中开展起来，我们可以借鉴国外做法，在中学和高校学生中实施养老服务义工制度，规定在校学生完成一定的为老服务义工时间，可以评选优秀学生，可以获得奖学金或者社会奖励，从而带动全社会形成尊老敬老、为老服务的良好风气。（六）加快专业人力资源队伍建设在厦门的调查中，基层工作者反映最多的问题之一就是缺乏专业人才，一些社区连专职从事居家养老服务的工作人员尚未配备。因此，需要加快居家养老专业人力资源队伍建设。一是政府出资在各个社区至少配备1名专职的居家养老服务工作人员，为吸引大学毕业生和专业人才加入，该岗位可以参照事业单位待遇。二是由政府劳动就业培训机构免费对现有居家养老服务人员进行定期的专业培训，提高其服务技能，今后要加快推行居家养老服务持证上岗制度。三是在本市职业技术学校中开设养老服务方面的新专业，保障专业人才供应。
