爱华网——这要看医改想从哪个方向走？政府主导还是市场主导
最近，国务院、卫生部陆续出台一些与医改相配套的政策，媒体的采访不少，而且很多我根本就是丈二和尚摸不着头脑，既没有具体的实施方案，也没有使之可操作的配套措施。比如，基本药物目录制度的实施，本来就用药而言是很容易实现的，但是若要同时取消零加成和推行药事服务费就复杂多了！如果再把绩效工资也纳入其中，那就乱上加乱，一团糟了。 所以，是不是应验本人之愚见：医改的五项任务是一环扣一环，环环紧扣呢？虽然我不在决策层，但是我还是“干着急”的。本人才疏学浅，但却有好学之习，对最近国务院在三年内在事业单位实施绩效工资的决定进行认真学习。虽然未得“真传”（没有任何关于如何实施的内部消息），但也可以从实际的情况谈谈医院实行绩效工资的一点看法。 目前城市医院医生的收入主要就是基本工资、挂号费提成和科室奖金三部分。所谓的基本工资就是按人事部门制定的统一标准发放，基本上是你“混”够了年份，大家基本一样，与看病水平和绩效没什么关系，就是一种计时工资吧。挂号费提成是计件的形式，各个医院有不同的标准和提成的百分比，基本上与药品提成和检查费用无关，如果有关只是“暗中”或个别现象。科室奖金是医生收入的大头，计算就非常就复杂了。基本都是以经济为杠杆，加上医院管理各项指标，有月度奖、季度奖和年度奖，这部分奖金由科主任主要按级别分发。过去，科主任也将这部分的钱“提取”一点作为科室的活动经费，包括参加学术活动的经费。医生除了以上三种主要来源，有些经济状况比较好的医院，还有各种单项的奖励，比如计划生育奖、论文奖、成果奖、质量安全奖、特殊荣誉奖等等。 医生应该按照什么标准衡量收入？医生是一个非常特殊的行业，企业的各种工资制度如果应用不好都会造成不良的影响，甚至会教坏人。如：以药养医，计件工资包括按项目收费等等。医生的工资我认为应该要考虑三个因素：一个是不替代性。医学依然是经验科学，不仅仅是熟练工的概念，完全是靠本人知识的学习，经验的积累；第二个是高风险；第三个是劳动强度高。劳动强度包括精神和体力的。比如：大家的工资都一样，谁冒风险去看疑难、复杂和危险的病人呢？干不好连基本工资恶化岗位都没有了，如果加上目前“紧张”的医患关系，恐怕连性命都难保。又比如：一天看40个病人的医生和一天看80个病人的医生，谁更有价值呢？如果这40个病人是非常复杂的，或者医生很耐心的；而那80个病人可能是一些容易的复诊的病人，怎么去衡量这个差距呢？
如果《公立医院改革指导意见》讨论稿没有改变的话，其中是提倡拉大不同界别和岗位的工资差别。而事实上，医院的奖金制度基本还是大锅饭，按人头大家一平均，就算有差距的话，也是一个非常微小的差距。因为目前医护人员的和不同级别的医生的“基本工资”的差距不大，而在日常的工作中有“看不出”谁的贡献特别大，虽然院长鼓励科室拉大奖金拉距离，但是科主任总是“一团和气”，谁也不想背骂名。 协和医院有一个非常经典的案例。神经内科大夫遇到一个辗转多少家医院最后来到了协和病人，他在其他医院所有的检查都做过了，拿着一本长篇小说似的病例，排一夜的队挂了14块钱的号，等着协和大夫的最后诊断。我们的大夫得花很长的时间来看他那厚厚的病例，然后决定出这个病应该怎么治，病人满意而归，而医院只有14块钱的挂号费收入，这位专家得到多少呢？ 那什么叫绩效工资呢？我不知道国家人事部门的定义是什么？一般认为绩效工资是奖励工资的同义词，是以职工被聘上岗的工作岗位为主，根据岗位技术含量、责任大小、劳动强度和环境优劣确定级别。对于医院来说，应该是：用社会效益、经济效益和医生的社会价位确定工资总量，以个体的劳动成果为依据支付劳动报酬，是劳动制度、人事制度与工资制度密切结合的工资制度。 绩效工资制度是计件工资的基础上发展的，但它不是简单意义上的工资与服务数量挂钩的工资形式，而是建立在科学的工资标准和管理程序基础上的工资体系。它的基本特征是将医生的薪酬收入与个人业绩挂钩。
实现绩效工资制度要明确三个问题 第一是目的。我认为医院的绩效工资制应该有两个目的：一层是利于行政管理部门实现国家目标的；一种是利于医院管理者实现上级部门的管理目标和医院文化理念的。具体地说，绩效工资与可量化的业绩挂钩，这些“绩效”是作为医院完成卫生行政管理部门管理目标制定的一种激励机制。这种机制应该是有利于医生积极向善；有利于患者治疗质量的提升。如果是医院的绩效工资制，这种激励机制应该是一种优良文化，有利于医生勇于创新攻坚，临危不惧，知难而上，有利于增强员工的凝聚力。 第二是绩效工资与基本工资（底薪）的比例和标准如何制定。在美国，公立医院的医生的基本工资是大于绩效工资。因为比例的确是是非常关键的，是一个管理方向标。 第三，绩效工资谁来评估和发放？我认为，谁是基本工资的支付者（投资者或投入者），谁来评估和发放。政府是否用于承担这个责任呢？如果政府依然是依靠医院来“挣钱”的，可能就没有力说话了；如果政府一定要体现公立医院的公益性的，就必须在人员的工资发放上争取主动权。 绩效应该与我们的管理目标结合起来，我们的管理目标是什么呢？在《新方案》中已经说的很清楚。如何实现呢？无非就是改革筹资渠道、支付制度和分配制度。如果在目前这个走势上看，大医院要彻底扭转“趋利”行为，必须是政府花大力气和决心，不要在期望医院在公平与效益上并驾齐驱了！对于医疗卫生事业的发展，我们政府的取舍：社会公平大于经济效益！（详情见明天我的博客）
