爱华网近日忙于CEPA的工作，网络有些不方便，没有及时地推出博文最近卫生部领导对香港对医疗体质又再一次地实地考察，我不知道他们地考察地角度如何，但由于工作的原因，我对香港的医疗体系不断有新的认识。
一、香港医药卫生体制的现状及特点
（一）政府以高福利模式提供均等、价廉的全民医保。香港没有政府设立的医疗保险，只有商业医疗保险。政府提供给全体居民的医疗保障是通过公立医疗机构对就诊市民实行高福利、低收费去实现的。公立医疗机构92%以上的经费由政府以财政预算拨款方式提供。公立医疗机构的医疗服务收入仅占其总收入的3%-6%。 香港全体居民享受同一标准的公立医疗服务，就诊市民个人自负比例很低，医疗服务项目中个人自负比例最高的仅为成本的19%，最低的为3%。例如，专科门诊首次就诊个人需支付100元，其后的复诊每次支付60元(费用包括医师诊治费、登记费和所有检查的费用，但不包括药费)，每种药支付10元，自负比例分别为19%、11%和8%。住院服务个人最多只需每天支付100元（费用全包，即包括膳食、药物、护理、物理治疗、手术、检查等），自负比例为3%。经济困难的市民还可以申请减收或豁免个人支付的费用。但患者必须听从公立医疗机构按其病情轻急缓重所作出的候诊、住院或手术安排，不能选择医生，所提供的住院病房基本上都是3-5个以上病人共用一间，也不能自由选择。（二）行政管理机构呈大部门及扁平化。香港食物及卫生局是香港政府12个组成部门之一，全面负责管理医疗保障和食品、药品卫生，其下设渔农自然护理署、食物环境卫生署、政府化验所、卫生署四个政府机构，其中卫生署具体负责医药卫生方面的事务。这些机构在全港都只有一个层级，没有下设相应机构。食物及卫生局与卫生署的职能设置实行决策与执行分开。食物及卫生局是决策机构，负责香港医护服务的政策制定和资源分配工作，同时监察各项政策的推行。卫生署是香港特区政府的卫生事务顾问，也是执行政府公共医疗政策和法定职责的部门，负责管理公共及港口卫生和小部分基层医疗服务，负责全港药物的登记和注册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行，还负责对私立医院的监管。在香港，负责管理所有公立医院的机构是医院管理局（以下简称医管局）。它于1990年根据《医院管理局条例》成立，属法定非政府部门的公营机构，接受食物及卫生局的管理，并通过它向政府负责。（三）医疗卫生服务机构以公立为主导、私立为补充。香港的医疗卫生服务一直由公立医疗卫生机构占主导地位，现共有41间公立医院、48间专科门诊和74间普通科门诊，床位数约占总全港病床总数的87%，提供全港88%的住院服务和29%的门诊服务。有13所私立医院和3700所私人诊所（医务所），私立医院病床约占全港病床总数的13%，提供全港12%的住院服务和71%的门诊服务。由于公立医疗机构收费低廉，就诊患者多，因此，除急诊和普通科门诊外，专科门诊、住院和手术的轮候时间都较长，如目前市民首次预约专科门诊的等待期约为4个星期，癌症手术一般需等候3-4个月，白内障手术轮候时间达3年。相对公立而言，私立医疗机构费用相对较高，但患者等候就医的时间短、有更多的自主权，可以选择自己信任的医师，自己决定住院和手术的时间，享受较好的服务待遇，因此对有购买医疗保险和经济能力较好的患者具有吸引力。（四）对公、私立医疗机构采用不同的管理模式。全港所有公立医院及基层医疗机构都由医管局直接负责管理。医管局是公立医疗机构的唯一法人，它的主要职责是管理、运营和发展公立医疗机构，向政府提出服务及资源需求的意见和收费政策建议等。医管局将所有公立医疗资源按地域划分为7个医院联网进行管理，并以医院联网为基础，统筹和管理医疗服务和资源，即全局采用统一的财务和人力资源管理系统，用相同的条件聘用医生，集中采购药物和医疗设备，建立统一的信息系统，制定统一的医院员工薪酬标准等。私立医疗机构由卫生署负责监管。主要依据香港法例第165章《医院、护养院及留产院注册条例》（制定于1936年），通过在首次注册或每年续发行医执照前进行观察、临时突击视察、发送通知书、医疗警报等方式实施监管。卫生署接受对私立医院的有关投诉并作出调查，同时要求其按月向卫生署呈交投诉资料。卫生署不限制私立医院的收费，但要求其公布收费表或备有收费资料供病人参考。（五）对公立医院医务人员实行高薪制和非物质激励机制。医管局的费用开支中约80%用于人员的薪酬，其它约20%的支出用于药物、医疗器材和消耗品等。所有公立医疗机构的医护人员都实施统一标准的薪酬制度，按职级和工作年限取得固定工资收入,不实行奖金制。医护人员的总体薪酬水平较高，如同样是刚毕业的大学生，当医生的薪水一般比其它从业人员高4至5倍。此外，为了吸引和留住医护专业人员，满足他们不断提升专业技能的需要，激发员工的工作积极性，医管局建立了一套“培训+晋升” 的激励机制。为此，医管局设立了进修学院，开展专科证书课程、深造班、网上学习课程等。如在护士的专业发展上设置了5个层次的培训课程，护士只有取得了相应的课程证书或文凭才有条件获得专业职称的提升和职务的晋升。在护理人员的晋升方面，设置了从“临床”到“管理”再到“策略性领导”三大晋升层次，设立了从起步的登记护士或注册护士到最高级别的总护理行政经理的7到9级的晋升阶梯。二、“香港模式”的成功经验经过多年的改革和发展，香港的医疗卫生事业在世界上已处于较高水平，“香港模式”的医药卫生体制尤其是医疗保障制度获得了较大的成功，居民不论贫富总体上满意度高、幸福感强，形容香港的医疗保障体系是“资本主义中的共产主义”。我们认为，香港医药卫生体制改革的成功经验有以下几点：（一）政府在医疗资源的投入和配置上发挥了主导作用，突出体现了公共医疗卫生的公益性。一方面这体现在政府的财政投入力度上。香港政府强调“以人为本”，确立了“确保不会有市民因经济原因而得不到适当的医疗服务”公共医疗理念。在这一理念指导下，政府在医疗方面的投入不断加大，由05-06年度的约276亿元，持续增加至09-10年度的330亿元，平均每年递增4.9%。09-10年度的医疗预算支出占财政总支出的14.8%，支出比例仅次于教育（22.3%）和社会福利（16.3%），从而保证了公立医疗机构的正常运营和适度发展。另一方面，很注重投入的均衡性。公立医院分布合理，任何市民均能在30分钟内抵达公立医疗机构，确保市民的紧急医疗需求及时得到满足；医疗资源的配置较为均等，各医院的条件、服务水平发展也较为平衡。（二）良好的制度设计，为公立医疗机构的改革成功奠定了基础。在上世纪八十年代，香港的公立医疗机构也存在诸如医院管理不理想、资源使用欠效率、就医环境拥挤恶劣、市民对医疗服务质量失去信心、医护人员士气低落和流失率高等严重问题。经过医管局成立后近二十年的一系列改革，公立医疗机构的管理和运营水平发生了根本性的变化。改革成功的取得首先应归于良好的制度设计。一是在法制的框架内将公立医疗机构的管理权交给非政府机构，统一和强化了整个公立医院体系的管理、提高了医疗资源使用效率。二是医管局搭建了一个良好的治理结构。最高决策机构是医管局大会(董事局)，主席及成员由政府任命，包括企业家、立法议员、专业人士、社区代表和职员代表；其下设置了医院管治委员会和社区咨询委员会，真正形成了政府、社会共同参与决策、监督的机制。三是杜绝和斩断了医院、医生利用医疗服务的专业性谋取非正当经济利益的动机和途径。政府的拨款和医管局的统一财务管理等制度使医院没有谋利的压力和动机；固定薪酬制下医生没有开大处方、大验单的必要；所有公立医疗机构的药物由医管局中央统筹管理的制度，真正使公立医疗机构以较低成本获得有效、安全、适宜的药品供给，切断了药商与医院、医生利益链，有效控制了药品费用增长，使得公立医疗机构的药品支出仅占其所有医疗支出的6%-7%。（三）管理科学化和精细化，资源有效利用程度高。香港私立医疗机构虽然只提供全港12%的住院服务和71%的门诊服务，但其支出占全港卫生总费用约53%。而香港公立医疗机构提供全港88%的住院服务和29%的门诊服务，支出只占全港卫生总费用约47%。这说明香港公立医疗机构的成本效益非常显著。高绩效的取得除了制度设计方面的因素外，让我们感触很深的是其管理的科学化和精细化。例如，医管局十分重视利用信息技术来改善医疗服务，建立了覆盖所有公立医院的综合医院信息系统，3万台工作电脑利用医管局信息平台互联互通，为800万病人建立了电子医疗档案，大大提高了公立医院的信息化水平和运营效率。目前，正在推进与私立医疗机构共享共用医疗信息的工作。又如，在医院联网的管理上，由网内最大最好的一间医院牵头统筹组织运营网内医疗资源，网内医疗机构定位清晰，互相配合，资源共享，避免了资源的重复浪费和恶性竞争。再如，医院内部管理方面，为缩短病人的等候时间和减少病人的住院天数，东区医院在病人入院、护理、出院等流程上进行精细的设计和安排，既为病人提供了高效率的照顾，又为医院增加服务量腾出了资源。（四）注重发挥市场作用，增加医疗资源的供给。面对人口老龄化和市民不断增加的健康需求，香港政府除不断适当增加公立医疗资源外，重视发展私立医疗机构从而增加资源供给。在私立医疗机构的设立上，只要符合法定的房屋、人员或设备条件要求的即可申请注册，政府不加限制，只负责监管，让其自由竞争发展。并在土地供给、人才培训、公私合作等方面给予支持。此外，公立医疗机构较清晰的服务功能定位，也为私立医疗机构的补位发展留出了相当的空间。限于资源的约束，香港的公立医疗机构并不大包大揽所有服务功能，对于高使用量、复杂性低的服务需求投入较少，因此，私立医疗机构除提供专科、高端服务外，也提供大量普通门诊和保健服务项目，并以其便捷安全和收费合理而成了许多市民的选择，对公立医疗形成了良好的补充，也减轻了政府的负担。 三、借鉴香港经验推动我省医药卫生体制改革的建议虽然香港的政治制度、经济和社会发展程度与内地不同，医疗保障制度也与我们有很大差异，但其在医药卫生事业改革和发展方面的不少成功经验对我省深化医药卫生体制改革仍具有重要的借鉴意义。为了推动我省的相关改革，我们建议：（一）加大政府卫生投入力度。我省卫生投入占政府财政支出的比例不到香港的四分之一。提高投入比例，减轻群众负担，同时促进医疗卫生事业健康发展是医改需建立的长效机制之一。（二）注重公立医疗资源配置的均衡性，控制地级以上市医院的建设规模和标准，将有限的资源重点倾斜于基层医疗机构的建设，提高其服务质量和水平，引导一般诊疗的下沉基层。（三）积极研究探索我省公立医院的改革问题。在1—2个地级市试点建立非行政性的公立医院管理机构，为改革公立医院管理模式，规范公立医院发展、整合资源、网络运作，提高运营效率，促进人员流动，调动医务人员积极性，推动医疗服务同质化。（四）大力发展民营医疗机构。放开私立医疗机构设置限制，吸引国内外资源发展各种层次的私立医疗机构，作为公立医疗机构的有益补充，满足群众多样化医疗服务需求。（五）要在医药卫生信息系统建设中加强统筹规划，避免信息孤岛，重复浪费，逐步建立实用、共享的医疗卫生服务信息系统，以信息化促现代化。（六）进一步加强粤港医药卫生交流合作。充分利用香港的科研、市场、信息平台，加强交流合作，引进资源和管理，推进生物制药、中医药走向世界。
