爱华网带着大病保险是否可持续的疑问，各商业保险公司已经开始了市场化的摸索。 2012年8月，发改委、卫生部、人社部、保监会等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出政府要采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展；今年3月份，保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，明确保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。 自政策落地至今一年多，包括国寿股份、人保等多家保险公司已参与到大病保险业务中，但因各省情况不一，且业务涉及到政府部门、医疗机构等，尚有政策沟通、系统对接等一系列复杂问题需解决，保险公司在业务推进过程中正经历艰难的磨合期，大病保险业务也因此在多地推行仍然较为缓慢。 据《中国经营报》记者采访了解，就目前各地区实施意见来看，政府对商业保险公司开展大病保险业务当年盈利率基本控制在大病保险筹资总额的5%以下，如辽宁省为3%~5%，山东省为2%左右。 “保本微利的原则较之前规范健康险委托管理业务应采取的量力而行、收支平衡原则有了很大提高，说明商业保险公司开展大病保险业务的风险被承认，只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度，市场化运作的意识更加清晰。”国寿股份健康保险部健康险管理处高级经理冯鹏程强调。 据国寿股份统计数据显示，该公司现已在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人，中标保费规模突破25亿元。 谨慎开展大病保险业务 按《意见》规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保（合）人。城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险的资金来源也是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。 事实上，大病保险业务开闸至今一年多，商业保险公司并没有蜂拥而至抢占市场，而更多采取谨慎态度，这与之前试点的商业保险公司在承保城镇职工大病保险时出现“一年赚、两年平、三年赔”现象不无关系。 国寿股份山东分公司也曾有过类似遭遇。“这与当时的政策、市场、经验都有关系。”国寿股份山东省分公司健康保险部总经理岳文成对记者表示。 他告诉记者，当时在做城镇职工大病保险时更多的是以一个企业、县市为承保单位，人口少，保险讲究的大数法则效果达不到。同时，城镇职工的保费数额缴纳3年内一样，没有考虑到物价、药品价格等快速上涨因素，亏损在所难免。此外，相关的管理体系也不到位，如一个城镇职工账号一家人用，有时去一次医院可检查出13例挂床。业内将不在医院住或3天以上没有诊疗费费用就可以称为挂床。病人“挂床住院”主要因为一些病在门诊不属于报销范围，所以患者为报销费用苦等床位或请求医院为其办理挂床。 有了前车之鉴，山东省在推动大病保险业务上更加稳妥，采取“实现省级统筹、全省统一筹集标准、统一报销目录、统一报销政策”基本政策，仅涉及新农合参保群体，是新农合基础上的二次补偿保险。 通过招标，国寿和人保成为山东省大病医疗的承保险企，分别承保3300万人及3200万人。全省99.8%的新农合覆盖面既让保险公司能够运用大数法则，同时也防止了一户多用的现象出现。 据悉，山东省针对新农合的大病保险筹资标准为15元，相比一些地区个人负担达到一定比例就可享受大病保险不同，山东省将新农合保障病种锁定在儿童白血病、终末期肾病等20种大病上，依据过往经验，这些大病可治愈几率较大，且一旦发生治疗费用都有一个大概范围，能够在控费的前提下将社会资源向最需要的人倾斜。国寿股份山东分公司在实际工作中又将新农合基本医疗目录范围扩充，提高了患者的实际报销比。 在全省统一的报销政策方面，20类大病医疗费用经新农合报销后（最高10万元），新农合大病保险再对个人负担费用中合规医疗费用给予补偿，年度内超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内的补偿比例为17%，最高限额每人每年20万元。
政府、险企、医院相互制约相互配合 “大病保险涉及到方方面面，只有也只能在政府主导下才能做好，一方面在政策设计时让保险公司能够依照大数法则开展业务，另一方面通过政府的监控机制把医院的不规范行为排除，为保险公司的理赔打好基础，这才能够让业务可持续。”国寿股份山东省分公司副总经理徐明光表示。 虽然政府在政策、制度设计上与保险公司共同协商合作，为保险公司提供前期测算需要的各种数据，尽量考虑到保险公司的经营使其业务可持续，但保险公司在实际操作中仍面临着系统对接这一大难题。保险公司要从新农合系统里采集身份信息、提供结算服务等功能，还要在医疗系统中尽力控制风险，即时掌握核对就诊情况等，这也成为很多地区大病保险进展缓慢的原因之一。 在岳文成看来，系统对接首先是技术考验，因为山东省新农合不是统一省级平台，有一个县一个平台的，也有一个市一个平台的，其中涉及到的对码工作，就是要把国寿系统内每一个药品的编码和不同新农合系统、不同医院系统内的药品编码分别对应上，这要求对医学、信息系统都非常熟悉，难度和工作量不言而喻，同时系统对接还需彼此信任。他坦言，在业务开展前期，与医院的对接并不十分顺畅，之后也是在政府的协调下不断磨合，国寿股份山东省分公司最终与200余家医院成功进行了对接。 在系统实现对接的基础上，为达到《意见》中提出的为参合群众方便、及时享受大病保险待遇，提供“一站式”即时结算服务的要求，国寿股份山东省分公司与卫生系统在省、市、县三级机构建立了联合办公室，形成合署办公工作机制。省市两级主要负责政策制定、业务进展分析等，县区主要负责执行、业务推动、非即时结报的一站式服务等。 “联合办公不仅让报销群众不用跑冤枉腿，同时还可起到相互监督的效果，一个窗口、两套软件，共同审核，保险公司可以审查新农合是不是按规定报，新农合也可以监督保险公司有没有问题，一站式服务能够杜绝违规报销的问题。”山东省长清区卫生局局长刘道辰说道。 记者在采访中获知，不少保险公司不愿进入大病保险领域的最主要原因是不能掌控医疗体系风险，而要完成即时结报，与医院的联合必不可少。 为解决这一问题，山东省从政策上做了一些硬性规定，尽可能达到控费、控风险的效果。如在乡镇卫生院住院治疗，新农合目录以内药品的使用率需达到90%，目录以外的不能超过10%，若需使用目录以外药品的，还有一个告知制度。此外，政府部门每年还会监督考核医疗机构目录执行情况。 从审计报表来看，无论乡镇医院还是省级医院，住院门诊有大幅上升趋势。也正是有了新农合、医院、险企系统的三方对接，章丘市人民医院于今年3月9日完成了全省即时结报的第一单。 据统计，截至9月30日，国寿股份山东省分公司对接即时结报医疗机构260余家，共补偿大病保险15万余人次，月均1.7万人次左右。仅在章丘市参合农民近80万人，完成新农合大病保险赔付5500余人次，赔付910万余元，其中即时结报3500余人次，赔付470万余元，非即时结报1900余人次，赔付440万余元。 可持续仍面临挑战 据悉，目前山东省卫生局已经召集保险公司研究明年的赔付政策和病种，病种可能从现在的20种扩展到50种，筹资水平也可能借鉴今年的情况有所调整。 经过近一年实践，商业保险公司在参与政府主导下的大病保险市场化运作中仍有不少问题需解决和完善。 岳文成表示，下一步还将继续做好新农合大病保险补偿方案测算、补偿规则修订、医疗目录变更、医疗目录对码等工作；同时重点扩充具有医学从业背景、健康保险服务工作背景等专业人员数量；此外，还将持续推进医疗机构巡查工作、与卫生主管部门联合定期开展医疗案件稽核工作、建立健全医疗预警指标体系等。 在技术系统方面，目前国寿股份山东省分公司的系统已开发运转到二期，据了解，一期主要完成了对码、结算等基本功能，二期在此基础上还可进行数据分析、报表形成等，能够为保险参与社会管理提供详细数据，如某一病种的发病人数、发病率、流行性、突发性病变统计分析等。接下来，该公司还要做社保平台的整合，技术系统或许还要继续升级。 除了保险公司本身，政府层面的制度设计也有待完善。据长清区卫生局有关负责人告诉记者，大病保险目前还存在重复投保的问题，因新农合由卫生部门负责、城镇居民医疗保险由人社部门负责、医疗救助由民政部门负责，这三者制度上相互独立，很容易产生重复参保问题，重复参保就会导致重复赔付，这也不利于大病保险的可持续运作。
