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神木为当地人的免费医疗支付了高出国家平均水平3倍多的补助标准。这项旨在通过“免费医疗”这个杠杆，撬动财富分配和社会公平再造的公共财政计划，真正执行起来比设计要更困难。
如何杜绝公共资源不受节制地滥用？如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序？在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域，医院、医生、病人、政策设计者、政府监管者之间的博弈几乎无处不在。从今年3月以来，神木医改在求解这些问题的过程中，一边提供着公平和福利，一边生产着误解和麻烦。
并不容易的制度设计
从2009年3月以来，张波每天的行程排得满满的。他是神木县卫生局康复医疗办公室主任，作为神木“免费医疗”执行机构的中心人物，他要不断回应质疑，还要频繁解决麻烦。
5月31日这天仍是这样。上午10点，张波要召集康复办的工作人员开会，掌握免费医疗实行以来7家定点医院的运行情况。下午他要去卫生局，为第二天将要举行的免费医疗协调会商讨情况。这一天，他还要准备迎接一批来自成都的考察团。成都是中国首先试行城乡一体化的城市，曾经是神木城乡统筹的学习对象，但是现在，在削平城乡差别进程和医疗改革的尝试上，后者已经成为前者的示范。
“免费医疗政策刚刚推行的前几天，神木县平静异常。”张波当时去医院调查，竟没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了？还是我们的调研出了问题？”张波对本刊记者回忆，“我心里疑问重重。”
学医出身的张波，上世纪80年代从陕西省中医学院毕业，进入神木县中医院行医。上世纪90年代初的全民经商风潮中，张波下海办了一家小诊所。两年后，国家政策收紧，他又顺势上岸，进入县卫生局当干事，一路做到卫生局副局长。2003年医药分家时，张波被调任神木县药监局局长。他几乎亲历了神木医疗资源发育起来的全过程，熟悉医疗体制的演变史。这位“既懂医，又懂药，还长期参与管理”的技术型官员，在免费医疗政策2008年启动调研程序时，被郭宝成选为免费医疗制度的设计者之一。
康复办位于神木县计划生育服务站二楼，一共两间办公室。张波的房间内除了办公桌、文件柜外，还有一张被褥齐全的床，一个放置洗脸盆等洗漱用具的铁架。免费医疗试行以来，他需要经常加班，甚至睡在办公室。“调研的工作量很大。”张波说，“整个康复办的配备只有3名工作人员和1台电脑，但需要摸清整个神木县城，包括21个乡镇和700多个行政村的就医群体、支出费用、潜在的就医需求。”
调查先从人口开始。免费医疗需要的服务对象是多少？这是制度设计者要面对的第一个问题。煤炭开发给神木县带来了大量的外来人口，“华能精煤公司（神东公司前身）进驻神木大柳塔镇时，因为本地没有煤炭产业的管理人才，陕西省将韩城矿务局整个搬到了神木，这一次就过来几百人”。华能精煤公司的创办人之一、原神木县计委主任贺长江对本刊回忆说：“这拉开了这个半封闭的陕北县城外来移民的序幕。”
煤炭开发的深入进一步伴随着人口流入，另一方面，神木本地人的流动也开始加剧了。因为矿产资源集中在神木北部，南部乡镇的农民大量放弃土地成为北部乡镇的外来客，这种短时间内形成的人口流动高峰完全打乱了神木原有的户籍制度。
“神木事实上很早已经被动完成了城乡一体化，到2006年前后，5个煤炭重镇集中了全县70%的人口。”国家城调大队神木分队的一名调查员接受本刊采访时说，“政府顺势而为，鼓励神木人户籍的自由转化。”但户籍登记混乱，给“免费医疗”要进行的人口调查制造了麻烦。“我跑了3个部门，统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据都不一样，有39万多人，有40万人，还有42万人。这很麻烦，数据不准确，会把有的神木人遗漏在‘免费医疗’制度之外。”张波告诉本刊，“最后政策设计时将人口取了一个中间数，定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。”
接下来，政策设计者要设计这些公共服务对象能够精确匹配的医疗资源量，这同样需要有一套有章可循的制度流程。神木县卫生局局长白枝堂接受本刊记者采访时说，在医疗资源的配备上，县政府对县城内的10家医疗机构进行打分排位，以医院是否拥有50名以上的医务人员，主治医生数量，是否拥有CT机、彩超、核磁共振等医疗设备为标准评分，得分排名前7位的医院被作为免费医疗的定点医院。它们分别是县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院。7家医院的床位为1243张，“神木人口不到40万，每千人拥有4张病床，而陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准是千人3.17张床位。我们认为，7家定点医院的资源就足够维持全县人的免费就医”。白枝堂说。而对于“定点医院”的筛除选择，神木官方的解释也引起了一小部分人的质疑，这些人的代表是云集在神木的外地投资。他们认为，神木县显然有意借医改之机清理医疗市场资源，保护本地民营医院，因为被排除在外的两家民营医院都是南方人到神木开设的。但白枝堂认为，这种恶意揣度不值一提，“逐步扩大定点范围，只是为了在公共资源的政府整合中兼顾竞争，更好培育市场的健康”。
免费医疗政策并非平地惊雷，某种意义上，它是神木从2005年开始的“城镇职工合作医疗”和“新农村合作医疗”两项改革实验的延续。在费用测算上，张波及其团队的测算资料则完全以2005年至2007年“合作医疗”3年来的就医数量和诊费金额为基础。
他们用了两种方法。第一种方法是考察费用的结算地。根据2007年公疗办和合疗办的医疗费用数据，住院费用为7063万元。截止2007年，公疗办、合疗办参保人数为31万人，按照全县39.2万总人口计算，尚有8万人未参保。按人均住院费用4500元和住院率4%来计算，8万人应有1440万元住院费用存在。“7063万元加上1440万元，全民住院费用为8503万元。”
第二种方法则是考察费用的发生地。根据全县各级医疗机构2007年的医疗数据，全县总医药费为2.2亿元，其中住院费为1.1亿元，但其中包含着外地人员和非医保病种的费用支出。“根据调查这类患者应占总数的20%，因此实际参保人的住院费用应为8800万元。”张波告诉本刊。两种方法得出的数据互相印证，如今神木县一年需要的住院费用约为8000万～8500万元。
神木最终决定拨出的金额为1.5亿元，多出的7000万元则为意外情况出现的不时之需。
混乱和反击
调研并没有出任何问题。政策设计者预计的高峰在3月底4月初出现了，同时出现的，还有他们不愿意看到的情况：病床满员率高居不下，慢性病挤占病床、急性病则要排队住院，以及医疗欺诈的出现。
高峰期，神木就诊人数比去年同比增加30%，“全县医疗资源前三甲的医院：县医院、县二院和电力医院都病床全满，不得不在走道上加了不少病床”。白枝堂告诉本刊。连规模最小的民营社区医院麟州医院的住院统计表也显示，在4月31日，内外科入院数达到107人，超过医院最大容量7人。
县城康复办给本刊出示的统计资料则显示，3月份县内医院的门诊量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超过3万人，尽管去年政府投资1亿多元修建了陕北第一流的新县医院，已经全力接诊，但是该县所有医院的病床加起来还不到2000张。
尽管制度设计极近理想，但与此同时，那些医疗系统的旧问题照样在新制度下沉渣泛起。从郊区农村赶来的患者好几天等不到床位，医院边的旅馆因此生意红火了一阵。一位民营医院的办公室主任告诉本刊记者，床位最紧张的时候，县城内最好的一家医院，需要给医生200元红包才能入院。而“医患关系”似乎也并未能在1.3亿元的财政买单中得以缓解和消除：医院人手不够，有的病人等待一天仍不能得到治疗，就把医院的护士当成出气筒，大骂公共服务的质量低劣。更让人不安的是，到“免费医疗”实施两个月后，一些欺诈者被发现混迹其中。政府的反击则更像是一场制度和农民式智慧相结合的运动。
6月2日，在神木县医院，一个8个月大的婴儿被发现病历和医保证不符。“冒用别人的医疗证，这笔费用就不能报销。按规定，出借‘合作医疗证’的小孩一家都要被取消医保资格。”县医院结算处负责人宋平（化名）对本刊记者说。这只是神木医改实行以来发生在医院的几例冒充者之一。
“康复办”需要弥补这一漏洞并强化免费医疗系统上的安全程序。“结算处”是通向免费医疗的第一道关卡，也是各个医院进行身份控制、费用控制的第一道防线。办理出院费用结算的病人或家属，需要携带一套厚达几十页的病历、合作医疗证、户口本、身份证，接受结算处的第一道审核。
按照不断修订的《神木县免费医疗实施办法》，医院对查证是否冒充参保人员守土有则。其监管奖惩一章的第一条就是“身份证件审查不严，将外籍人员列入全民免费医疗范围的”医院，将给予通报批评，情节严重则取消定点资格。
第二道防线是驻扎在各个定点医院的合作医疗办公室干部。详细审核住院病人的病历如今是这些政府干部每天的新工作，“住院时间比较长的病人是查看重点”。县合作医疗办公室官员张艳芬分管县医院的审查工作，她每天需要审核的资料包括每个病人的黄色牛皮纸病历袋里的所有资料。“诊断证明、住院病历、长期医嘱单、户口、合作医疗证复印件、医保基金缴费证明、病人住院费用清单，这些全都要看。”张艳芬接受本刊采访时说，“全部核对，才能排除做假可能。审核的重点是住院病历和长期医嘱单，前者有医生用两页篇幅详尽写明的病人的症状、需要住院的理由，后者则标明了病人住院每一天的医护注意事项和用药量。审核员们的专业都是临床医学，这保证他们能从一套病历繁杂琐碎的医嘱中看出端倪。”当然，前提还必须是他们能秉公排除干扰的影响。
张艳芬只是神木为此次医疗派驻在医院的众多干部之一，神木县康复办在每个定点医院都安排了两个以上的核查人员。这个在某些制度架构上全面复制西方国家免费医疗模式的“神木模式”一旦发现设计漏洞，仍然要采取这里人最拿手的群策群防的人海战术去弥补——在监管上面，神木“免费医疗”使用了极为庞大的人力成本。
相比之下，一家民营医院麟州医院的自查办法更像是“土法炼钢”。这家入选“定点医院”的办公室主任杜民建告诉本刊记者，每天医院办公室的一位工作人员会根据当天的入院登记表，去病床前核对每一个新入院的病人与其医保证上的资料相片是否相符，并听其口音是否是神木县人，每通过一个就在名字前画一个小圆圈。
“康复办”是这一程序流程上最终的把关者。他们负责抽查所有审核过的病历，有时候，张波也会亲自参与。张波对本刊记者说起从一份病历中看出医生乱用抗生素的经历，“那是个年轻医生，他解释说病人吃药后会产生强烈胃酸，抗生素是为了中和胃酸。这是瞎讲！我懂医，该不该用这种药，他们瞒不了我”。
针对困扰他们很久的“慢性病”挤占病房资源问题，一种被称为“门诊定额报销制度”的制度在实践中被发明出来。“这种制度参考了一些东北和南方城市的做法，在此基础上加以衍变。”张波向本刊介绍，“康复办”出面组织专家评审团，测算出各类慢性病每天普通药品的服药量。比如高血压，一天的用药金额大概为10元，一个月为300元，一年需要的普通药品总量为3600元。“医院收到高血压、糖尿病慢性病患者后，可向合疗办提出申请，申请累积到十几二十份的时候，由康复办出面，召集专家评审组开会，审核这些申请病人的病历资料，确定是否属于需要长期用药的慢性病。如果通过审核，这些病人可以持医保证，每年去合疗办领取3600元的长期服药补助，实现在家治疗。”
就在“看热闹”的人把注意力越来越多投向这个县城时，神木病床供不应求的状况到4月中旬已经奇迹般地开始减轻了。在麟州医院的入院统计表上，本刊记者看到，截止5月31日，麟州医院的在院人数下降为60张，仅为高峰期的一半。“康复办”的反击初见成效，而卫生局局长白枝堂将其分析为一个自然消减的过程。“一个多月的时间基本释放了这个县城边远地区农民长期积压的住院需求，一部分只是想享受免费医疗这个‘便宜’的市民，也发现并不是没有成本的免费午餐。400元起付线已经超出了很多感冒发烧等常见小病的费用上限。”白枝堂对本刊说。
这并没有完全消除制度设计者的隐忧。一位在神木行医40年的诊所医师任鹏兰告诉本刊记者，是不久前神木一场久违的雨减轻了空气中的扬尘，并缓解了这个毗邻毛乌素沙漠的地方要命的干燥，从以往经验看，这会大大减少一些季节性病人。另外，节气也帮了这个县城的忙，“4月农忙季节到了。因为这边冬天寒冷，大量停工的基建项目开工时间也是从4月开始”。张波因此一直暗中担心，等到秋收结束，农村的看病大军是否会卷土重来。
超标和惩罚
“大药方”是监管者要警惕的重点之一，以防止公共资源流入私人腰包。自3月1日以来，每天各定点医院的简报统计都要送到张波的办公桌上，“我主要看两个指标：一是剩余病床数，一是报销金额”。张波说。
经费控制是平衡医院、医生和政府三者利益的关键。“成都代表团内一位官员告诉我，成都市城乡居民共有1200万人，如果实行全民免费，初步测算市政府需要为此支付20亿元。”张波告诉本刊，“这远远赶不上我们。”他的设计方案为神木市民的免费医疗标准设置为400元/人，这是一个远远超过国家平均水准的补助金额。按新医改的补助要求，到2010年，每个国民的医疗补助是120元，但在一个以赢利为目的的民营医院占绝对多数的城市里，如何控制费用看起来需要复杂的智慧。
神木县的控制方法是定额制，每项定额的枷锁都套在医生的手上。按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75%，“就是说，医生给患者开CT单，如果结果老是正常、正常，就要受调查”。张波告诉本刊。
神木还规定了30种常见病的报销定额。“比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。”张波说，“这些标准都是由熟悉该病种的专家测算出来的费用，全陕西省执行一个标准。”单病种定额报销制一部分也来自于张波对考察过的西欧发达国家的借鉴，“国外实行免费医疗，定额的单病种已经达到几百种”。
在6月2日神木召开的关于继续推行免费医疗的协调大会上，“康复办”对之前免费医疗中出现的问题进行公布和强调。在会上，各医院的费用控制成为主要被批评的议题。政府统一掌控神木所有医疗资源，平均分配，却并没有取消医院之间事实上存在的差异，这样一来，病源充裕甚至紧张的大医院不仅没有更明显的收入增加，相反会为控制费用增加巨大的额外成本，在一定程度上鼓励了大医院的放任自流。这样，一个奇怪现象出现了：神木县医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。
大兴医院因为达不到人均住院费不超过4000元的标准，在费用超标排行榜上名列第一，尾随其后的是县医院。这家神木县唯一的公立医院，在4月份的费用考核中也超标了，每人每天住院总费用接近600元，比限额高出200元。
协调大会上的最差排名仅仅是一次口头训诫。按照县政府会后新下发的文件，6月开始即将兑现的惩罚措施是：费用超标前三位的医院，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。罚金来源是医院每月向康复办报销医药费时，将有10%作为风险金扣留在康复办，待到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或被取消定点资格。
仅仅是罚款并不足以对每年盈利分红为20%的医院造成威慑，控制条款的约束力更多来源于此前的差额定点。如果有医院长期在医疗服务和经费控制上违规，就将面临被踢出定点队伍的惩罚。在这个人口50多万人（外来人口约有15万人）却有10家医院和100多家小诊所、医疗市场竞争充分的县城，控制住客源的流向无疑摁住了医院的命脉。
自3月实行免费医疗以来，非定点医院的现状便是前车之鉴。精煤职工医院和光仁医院是两家未能获得定点资格的医院。精煤职工医院内科医生矫旭仁说，以前他一天至少看10个病人，现在能有三四个就不错了。光仁医院的办公室主任黄志武则闲在医院的地下室里看网上电影，他告诉本刊记者，未能进入定点行列，让光仁医院每天损失了1/3的病源。
另一方面，用医院去限制医生，这本身是“定额制”的硬伤。为了控制费用，县医院在被政府警告后将每日住院费用的定额降到了每天每人200块。“我们是唯一一家公立医院，要更严格要求自己。”县医院办公室主任对本刊记者解释。而县医院有医生向外抱怨时说，费用控制太严苛，他们要考虑退病人了，因为他们的收入从病人增加中得不到任何体现。
“定额制”的一刀切在有些地方还显得过于粗放，它限制了“恶意”，有时也伤害到了“良民”。此次费用超标第一的大兴医院院长李增厚接受本刊记者采访时说，神木的各家医院都有自己的强项和侧重，大兴医院以内外科为主，开展的业务主要是手术、化疗等一类收费较高的病人，“这类病人平均费用都在5000元以上，而县二院是从妇幼保健院改制，以妇产、儿科病人居多，全县一年6000名婴儿出生，一半都在二院。现在统一规定人均住院费用不超过4000元，如果按同样的指标标准，那边生一个孩子的费用只需要900块，他们要多占有多少指标？而我这边一个化疗病人的费用就上万元，在经济上太吃亏了。”李增厚说，“公平政策在医院之间产生了不公平。”相似情况也出现在县医院，李增厚听说县医院有这样一个案例：医院接到了一个膝关节损伤的病人，“两个膝关节的费用约为十几万元，这样一个病人就要分摊掉多少个4000元/人的成本？这种手术接还是不接呢？”
对于种种问题，张波回应说，神木县的主政者也知道，免费医疗政策有很多需要修改处，“我一开始根本没想到有这么大影响，很多调研的资料都是用手写的，根本没有形成体系”。一项现代制度，因为地方经济发展猛然加速，而提前诞生在这个偏远的西部小县城中，“肯定会有问题，没问题才是怪事”。但从3月开始，他们一直在被外界观看和打扰，这个县城还没来得及安静下来。
