爱华网文/本刊记者冯志卿 历时3年，关乎亿万人健康福祉的新医改方案《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》终于在2009年4月6日和7日出台。新方案公布后，引起社会各界强烈反响。国家发改委主任张平强调：一定要“提高认识，狠抓落实，全力推进医改重点工作取得实效。” 价格具有传递市场信息、引导社会消费的作用，民众普遍反映的“看病贵”也直观地表现在医药价格上。因此，药品和医疗服务价格改革的重要性不言而喻。国家发改委价格司参与了本次医改方案的研究制定工作，承担提出改革药品和医疗服务价格形成机制思路的主要工作。 国家发改委价格司司长曹长庆对《中国投资》表示：“价格问题，从本质上看是经济运行和体制机制矛盾的综合反映。价格又是一种杠杆，可以调整各种利益分配关系，促进社会经济健康发展和体制机制正常运转。医药价格改革既是医药卫生体制改革的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重要条件”。 如何发挥好价格杠杆作用，对于促进医药卫生体制改革十分重要。为此，本刊就如何治理高价药、怎样监管基层医疗机构实行零差率销售、如何推进公立医院改革和多元化办医等热点问题，专访了价格司司长曹长庆。 医药价格改革医改八柱之一 《中国投资》：新医改方案涉及面很广，价格改革在整个医改方案中处于何种地位？方案形成过程中，价格主管部门做了哪些主要工作？ 曹长庆：医药卫生体制改革是一项复杂的系统工程。价格改革是其中的一项重要内容。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，指明了到2020年我国医药卫生体制改革的总体目标和主要任务，提出了“实现一个目标、建设四大体系、完善八项支撑”的总体框架。就像一座房子，要有“四梁八柱”。建立科学合理的医药价格形成机制就是这八根支柱之一，它既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又能够为深化医药卫生体制改革创造良好条件。价格问题，从本质上看是经济运行和体制机制矛盾的综合反映。价格又是一种杠杆，可以调整各种利益分配关系，促进社会经济健康发展和体制机制正常运转。从这个角度看，解决药价虚高等问题，必须通过深化医药卫生体制和机制的改革；同时，加强医药价格监管，推进医药价格形成机制改革，理顺医药价格关系，能够为推进体制机制改革创造条件。 按照中央关于深化医药卫生体制改革的指导思想和基本原则，改革医药价格形成机制，要从我国医药产业发展现状和医疗服务特点出发，充分发挥价格杠杆的作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，逐步理顺医药价格关系，促进基本医疗卫生制度建立与完善，促进卫生事业和医药产业健康发展，满足人民群众不断增长的医疗卫生需求。 在医改方案研究制定过程中，国家发改委价格司按照国务院深化医药卫生体制改革部际协调小组的统一部署，积极参与总体方案设计与研究。主要承担了3个方面的工作： 一是研究提出医药价格形成机制改革的思路。在新医改方案总体框架的研究过程中，大家一致认为，保证医药卫生体制机制规范运转，必须建立起科学合理的医药价格形成机制。为此，从新医改方案研究启动至今，两年多时间内，按照医改部际协调小组的部署和要求，我们开展了大量的调查研究工作，多次召开座谈会，广泛听取各方面意见，对一些重点难点问题反复讨论，取得共识，提出了改革医药价格形成机制的基本思路。这些思路已经写进了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，也就是《意见》中关于“完善医药价格形成机制”这部分内容。下一步，我们还要把这些思路进一步细化和实化，形成《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，作为医改的配套文件在年内推出。 二是研究制定基本药物价格政策。建立国家基本药物制度，是这次医改的一项重要举措，是确保人人享有基本医药卫生服务的重要内容和条件。初步建立国家基本药物制度是5项改革之一，必须重点抓好。价格政策是基本药物制度中的重要内容。科学合理地制定基本药物价格，有利于促进企业生产供应，有利于促使医疗机构合理用药，有利于减少群众不合理医药费用的负担。为此，我们提出对国家基本药物由国家制定零售指导价格，公立医院通过公开招标采购，合理确定基本药物的采购价格。国家基本药物目录公布后，价格主管部门将抓紧工作，及时核定公布的零售指导价格，这也是贯穿医改政策研究及实施过程中的一项重要工作。 三是研究提出改革医院补偿机制的价格政策。推进公立医院改革是这次医改的重点和难点。目前，我国医疗市场上公立医院是主体。“以药养医”机制是导致群众看病贵看病难的重要原因之一。因此，改革“以药养医”机制主要是将现行的公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。这涉及到药品加成改革和医疗服务价格调整等问题。对此，我们会同有关部门进行了深入研究，提出了相关的价格改革思路。包括推行药品销售差别差率或逐步取消药品加成等。取消药品加成带来的减收，将通过设立药事服务费、适当提高医疗服务价格、增加财政补助等措施给予适当弥补。目前，我们已经着手开展了医疗机构推行差别差率和设立药事服务费等问题的专题研究，以便指导各地开展相关试点工作。 改进价格管理要从5方面着力 《中国投资》：“看病贵”是近年来反映较为突出的问题，新医改从价格改革的角度，在解决“看病贵”问题上有哪些具体措施？ 曹长庆：“看病贵”是群众反映十分强烈的问题。医改方案提出的各项改革措施，也是为了解决“看病贵”和“看病难”问题。“看病贵”不是一个简单的“药价高”问题。医疗保障制度不完善，导致群众个人负担比例过大；“以药养医”机制不合理，导致了医疗机构行为的扭曲，药价越高越有市场等体制机制因素，是导致“看病贵”的深层次原因。但“看病贵”直观地表现为医药价格高，价格形成机制不合理。因此，改革医药价格形成机制，加强医药价格管理，对于促进卫生事业和医药产业健康发展、减轻群众医药费用负担、缓解群众“看病贵”也将发挥重要作用。医药价格改革主要从以下5方面着力： 一是完善医药价格管理体制。要坚持政府调控与市场调节相结合的方针，合理调整政府管理价格的范围。能够形成竞争的药品和医疗服务，要放开价格由市场调节；市场竞争不充分的要发挥政府调控作用；要明确中央和地方价格管理权限，既要发挥地方各级价格主管部门的职能作用，又要改进方式方法，注意维护全国市场的统一；要完善价格决策程序，提高行政监管效率和透明度，规范医药价格行为。 二是要继续降低虚高药价。在鼓励企业研发创新药物的同时，必须大力压缩中间环节的费用空间，加强对药品流通环节差价率的控制，促进流通环节兼并重组，扩大规模，降低成本。要配合国家基本药物制度的实施，合理制定基本药物零售指导价格，扶植基本药物生产供应。要利用价格杠杆抑制低水平重复建设，推行药品“首仿定价，后仿降价”政策，促进市场药品价格总体水平进一步降低。 三是加快调整医疗服务价格步伐。在加大政府投入、逐步取消药品加成的同时，要适当提高医疗服务价格。目前，公立医院医疗服务价格与成本倒挂20%左右。必须逐步提高医疗服务价格总体水平。提高医疗服务价格不是全面提高，而是有升有降地调整。对大型设备检查和治疗价格要降低，对体现医生劳动技术价值的服务项目，如诊疗、护理、手术等要适当提高价格。同时要改革收费方式，由现在按项目收费逐步向按病种收费或总额预付费等方式过渡，通过严格医院费用预算管理，促进医院提高效率，节约成本，建立成本自我约束机制。进一步拉开不同级别医院的收费标准，引导患者去基层看病，缓解高等级医院“人满为患”、基层医院“门可罗雀”的矛盾。 四是要规范医用耗材价格行为。当前，大量医疗耗材应用于临床，在给患者看病治病带来便利的同时，这些医疗耗材特别是高值的植介入类医用材料价格过高，群众负担过重。这些医疗耗材价格属于市场调节范围，许多要在医疗服务收费项目之外另行收取费用，价格秩序比较乱。因此，要加强对这些产品价格的监管，特别是高值耗材价格的管理。要通过控制流通环节差价率、公开市场价格信息等方式，引导医疗耗材价格由市场合理形成。 五是要继续强化价格监督检查。要坚持开展医药价格普查和专项检查相结合的制度，继续整顿医药市场价格秩序。要改进价格监督检查方式方法，强化价格公示制度。要严格价格违法行为处罚，发挥社会舆论监督作用，建立规范医药市场价格行为的长效机制。 由于体制机制上积累的矛盾比较多，解决群众“看病贵”问题需要一个过程，改革不可能一蹴而就。我相信，随着医药卫生体制机制改革的推进，医疗机构补偿机制逐步完善，群众“看病贵”问题将得到有效解决。 抑制卖高价药鼓励用廉价药 《中国投资》：“以药养医”导致医疗机构逐利冲动很强，医院高价药泛滥。在新医改方案中，对于治理和控制高价药有何新措施？ 曹长庆：“以药养医”机制诱导医院卖高价药，开大处方，加重群众医药费用负担。对此，各方面已形成共识。从改革的方向上看，必须逐步取消现行医院药品加成政策，推进医药分开经营。改革“以药养医”需要一个过程，近期要通过政策调整，抑制医院卖高价药的倾向。主要包括3方面措施： 一是加强对高价药品监控。要健全药品价格和购销监测体系，加强对高价药品价格和医院用药情况分析。对临床用量大、价格高的药品，要及时进行成本调查审核，发现存在不合理费用和利润空间的，要及时降低其零售价格。 二是加强医院药品加价率的控制。在取消以药养医之前，应逐步降低医院药品加价率。同时，对医院销售药品推行差别差率试点。即医院销售低价药时，允许其加价率高一些，医院销售高价药时，要求加价率要低一些。通过差别加价，鼓励医院使用廉价药品，抑制其卖高价药的倾向。 三是合理制定基本药物价格。国家基本药物目录确定后，要合理制定基本药物的零售价格，确保基本药物的价格真实合理，总体水平相对低廉。在基本医疗机构，要全部配备和使用基本药物，其他公立医疗机构要优先使用基本药物并达到一定比例。 《中国投资》：本轮医改确定了基本药物制度：“对基本药物，由国家制定零售指导价格，地方以省（自治区、直辖市）为单位公开招标采购确定采购价格，政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售”。基本药物零售指导价如何确定？如何监管基层医疗机构实行零差率销售？ 曹长庆：基本药物价格政策对于基本药物的生产、使用有着重要影响，也是实现基本药物公平可及的条件之一。制定基本药物价格，总的原则是要保持生产企业合理盈利，鼓励企业生产，保证市场供应，同时要严格控制流通环节费用，减少不合理加价行为。主要措施： 一是基本药物原则上按通用名称制定统一的零售指导价。基本药物都是临床使用多年、多家竞争、生产技术成熟、质量稳定、供应充足的药品。保证基本药物人人公平享有，要与现阶段经济社会发展水平相衔接。对基本药物实行统一的零售指导价格就是要体现基本药物的这些特点。考虑到不同企业的成本、信誉和服务质量等不同，从满足多层次需求角度看，对超过统一零售指导价格的，应在使用和报销方面有所差别。 二是基本药物的零售指导价格主要以社会平均成本为基础。基本药物是临床疗效已经十分明确、质量稳定可靠的药品。因此，制定基本药物的零售价格，应主要考虑社会平均的生产经营成本。在成本审核方面，要限制企业的管理、销售和财务费用。为鼓励企业生产供应，可以允许生产企业的销售利润率高一些。 三是基本药物流通环节差价率应主要补偿物流配送成本。基本药物是临床有限选择的基本用药，不需要生产经营企业投入多少临床的教育和培训等费用。在流通环节，公立医院要以省为单位进行公开招标采购，选择规模大、实力强，服务好的配送商进行配送，流通环节的差价率，原则上要按照补偿物流配送成本来核定。
医改方案已经明确，改革基层医疗机构运行机制。财政加大投入，药品收入不再作为基层医疗卫生机构运行费用的补偿渠道；基层医疗机构要零差率销售基本药物，不得接受药品折扣；探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理等方式。这些都是从制度上保证基层医疗机构实行零差率销售药品落到实处的重要举措。要求医疗机构不得接受药品折扣，不是说不允许在招标采购时根据采购量和回款条件等实行批量作价，直接降低供应价格，而是不允许医院以所谓销售量大小让企业事后向医院返利，以杜绝实行零差率后医院通过所谓折扣等方式变相实现药品加价销售。 取消药品加成推动办医多元化 《中国投资》：公立医院的改革是医改的焦点和重点。新医改方案提出，要“推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的多种有效方式；加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。”从价格改革的角度来看，会采取哪些措施实现这些目标？ 曹长庆：公立医院改革是新医改的重点和难点。为此，国务院决定先用3年时间进行改革试点，以探索推进公立医院改革的基本思路和方法。在推进公立医院改革试点工作中，价格政策的主要任务是为完善医院补偿机制、形成多元化办医格局创造条件。 从改革医院补偿机制方面看，要逐步取消药品加成政策。这次医改方案提出，要鼓励各地探索有效方式方法改革医院补偿机制，方向是将公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，调整为医疗服务收费和财政补助两个渠道。为此，要改革医院药品加成政策，推行零差率销售。药品零差率销售后医院减少的差价收入，可以通过增设药事服务费、提高医疗服务价格和加大政府财政补助来解决。 取消加成，增设药事费和提高医疗服务价格并不是“换汤不换药”，这不是一个等量替换的概念。举例来说，医院靠卖药弥补医疗亏损，获得15元的纯收入需要卖掉115元的药才行。如果提高医疗服务价格，只需提高15元就够了，115元的药就不需要刻意去卖了。虽然服务价格会比过去高一些，但机制改变后，医生把精力全部放在提高服务质量上了，临床用药行为会规范，不合理的药品费用会下降，群众看病的总体费用将趋于合理，滥用药物的危害就能大大消减。 为了推动多元化办医格局的形成，对政府举办和民营资本举办的医疗机构实行不同的价格政策。政府举办的医疗机构，医疗服务要以指导价为基础下浮。民营资本举办的非营利性医疗机构，允许以指导价格为基础适当向上浮动。营利性医疗机构的价格完全实行市场调节，由医院根据市场竞争情况自主制定。政府按照公平公正的原则，通过购买服务的方式获取民营医院提供的医疗服务，满足群众看病需求，同时促进民营医院健康发展和多元办医格局的形成。 推动多元化办医格局的形成，不仅要对现有医疗服务市场进行存量调整，还可采用价格、财税等多方面手段，积极发挥市场竞争的力量，鼓励更多的民营资本进入医疗服务市场，增加医疗服务供给，以满足群众日益增长的医疗服务需要。
