爱华网11月底，包括基本药物采购配送、药物配备、医保目录、基本药物临床使用指南和处方集等四大基本药物制度的配套政策将陆续出台。而基本药物的财政负担是否适度？药费是总额控制还是总量控制？药品的定价怎样合理？报销模式该如何确定？种种争论也开始不绝于耳。
争议基本药物制度
●本报记者 陈纪英 北京报道
在医改大方案已定，只待具体配套政策出完之际，近日透露的一些信息，或许会让大型医药企业开心。
11月8日，在“第四届中国成长型医药企业发展论坛”上，国家卫生部药物政策与基本药物制度司制度处（以下简称“药政司制度处”）处长谢晓余透露，11月底，包括基本药物采购配送、药物配备、医保目录，基本药物临床使用指南和处方集等基本药物制度4项配套政策将出台。 关注医改的人都知道，基本药物制度是医改的五大任务之一，是医改的重中之重，也是难中之难。围绕基本药物制度的几大配套政策一出，也就意味着争议多年的此轮中国医改政策全面落定。 然而，在医改进行至此之际，此前企业争相进入的“基本药物目录”如今也似乎有了鸡肋的味道。“进基本药物目录，就该高兴吗？未必。”11月6日，在北京的一个论坛上，中国医药行业协会副会长牛正乾，如是提醒在场的医药企业老总。他的逻辑很直接：基层医院基本药物零差率的补偿资金由地方财政负担，背后的问题是——地方财政是否真的愿出这笔钱？ 另外，从患者的角度来看，基本药物和非基本药物两者的报销比例差额仅为5％~10%，这个比例是否对患者有足够的吸引力？如果没有吸引力，基本药物目录对企业的吸引力何在？ “我们的药物在市场上已经有足够号召力，不会趟基本药物的浑水。”一家浙江医药企业老总明确对《中国经营报》记者表示。 而更有工信部和人保部等在此轮医改政策制定中话语权相对较小的部门认为，目前的医改政策，“看起来很美，但很难落实”。 一位北方大型普药企业的政府公共事务总监刘君（化名）告诉记者，在他多次参加政府不同部门的研讨会后，得出一个结论：围绕各个部门对医改现有政策的评价，政策制定的各个主体对于医改话语权的争夺并未停息。25%总额VS70%总量
与国企改革中的抓大放小不同，基本药物政策似乎是“抓小放大”。
“根据各级医院使用基本药物的强制规定，基本医疗机构（指县乡两级医疗机构）每年基本药物销售额占比不得少于70%。”谢晓余透露。 而医药企业一直非常关心的公立大医院，使用基本药物的管制已出现松动。谢晓余透露，在最新版的配套方案中，二级综合医院使用基本药物品种数量应占目录品种数量的90％以上，三级医院使用的比率在80％以上。二、三级医院具体的销售金额比例将由各省确定。 跟早前版本比较起来，最新版本已经有了极大的变化。 2009年7月份，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏曾透露，公立大医院使用基本药物比例的计算标准不是药品数目，而是三甲医院的药费总额。而据一位曾被邀请参与政策制定的权威人士告诉记者，如无意外，这个药费总额比例是25%。 从药费总额上限制非基本药物的使用比例，其实是考核了非基本药物价格和数量两个因素。而根据最新的配套政策版本，基本药物制度对于医院对基本药物的使用限制，从药费总额比例控制变为了从量上控制。 “这显示政府对于基本药物的管制正在松动，”刘君认为，“但这样一来的结果是，基本药物制度在公立大医院的影响被减弱了。”刘君所在的企业以往的市场是基层医院，本想通过此次医改的基本药物制度，进入公立大医院，但他发现，现在进入大医院的路更难了。 刘君对记者解释说，7月版政策的本意是限制医疗机构开高价药，“比如，基本药物比较便宜，非基本药物比较贵，如果限制非基本药物的费用总额，你开10000元一瓶的高价药，就只能开一瓶，但如果你开的是100元一瓶的非基本药物，你能开100瓶。”在刘君看来，从金额上限制，其实考核的是价格和数量两个因素，也因此对卖基本药物的企业更有利。但也有官员对记者表示，从药费总额限制改为从使用数量比例限制的改动非常合理。“如果根据销售额的硬性指标来限制大医院，可能带来另外一种负面效果，很明显，这是一个分子分母的效果，分子是基本药物销售额，分母是药品销售总额，医院的对策可能是多开基本药物，但同时增大分子分母。”
放权利弊
“政府不但对基本药物设定最高零售价，也会设定标底价，所谓‘上管天花板，下管地板价’。”谢晓余说。对于这一说法，还有更直接的解读，即“政府设定最高价（指导价），地方制定招标价。”
而细观本轮医改中基本药物制度的变迁，其实是“中央放权给地方”的过程。2008年，“基本药物定点生产，统一采购”在医药企业的集体反对后被取消，随后，基本药物制度的影响范围就一直在缩小。 10月2日，国家发改委发出通知，公布了国家基本药物的零售指导价格。在该次公布的基本药物价格中，与现行价格相比，约有45%的国家基本药物品种价格下调，平均降价约12%；约有49%的品种价格未作调整；还有约6%的品种，属于社会普遍反映因价格低廉而出现短缺的药品，因此适当提高了价格。 此次价格调整幅度明显低于之前20％的降价预期，随后质疑之声强烈，认为此次降价并未起到实际降低药费的效果。 对此，国家发改委的一位人士颇感委屈，“政府指导价是最高零售限价，与实际价格本来就应该有一定差距。”按照他的解释，这次的指导价制定过程中，综合考虑了药品的平均成本，同时给企业留出了一定的利润空间。 “如果价格过低，企业不愿意生产，最终会导致‘降价死’”。很明显，再便宜的药也有企业能生产出来，但那样的药能用吗？那些保质保量的企业该如何生存？药品安全如何保障？前述发改委人士的另一个担心是，之前的地方政府随意压价的行为是否会再次出现？让多家药品企业记忆犹新的是，在东北某省，基础大输液最终的中标价格是7角钱一瓶，“还没矿泉水贵，质量能保证吗？”很多医药企业最终只能黯然退出。 这一忧虑已经得到了来自政府部门的关注。卫生部已经对于“上管天花板，下设地板价，防止企业恶性竞争，生产劣质低价药品”的定价思路达成共识。 谢晓余强调，各省的基本药物招标价格将由各省自行决定。“目前，药品在一个省区市会存在多种价格，在不同省也存在不同的价格，现在暂时要求在一个省里只能形成一个采购价格。” 谢进一步解释说，各省区市在国家制定基本药物零售价指导的幅度内，根据集中采购和招标选择配送企业的情况，确定本地区基本药物统一采购价格，负责本地的基本药物招标工作。 “各地企业在招标时，肯定会优先考虑本地企业。”四川一家医药企业的市场总监表示，“除非外省企业与当地价格相差比较大，但是这一点不可能实现，基本药物的利润已经被压得很低了。”
按照这一“地方决定招标价”放权思路，基本药物实行省级招标后，原来的企业利益格局显然将被重新划分。“那些在全国医药市场份额最大的医药企业可能会受到伤害。”牛正乾表示了他的担忧。刘君的感受则更为直接：省级招标后，企业的一次失标，就会失掉一个省的市场。 在牛正乾看来，最新的基本药物制度正在改变基本医疗市场的生态。“在基本药物制度实施之前，基本医疗市场基本上是‘低进高出低回扣’，但以后，这一已经部分市场化的市场将会变成完全由政策干预的市场。” 然而，在前述发改委人士看来，药品价格未来将实施中央定价为主，地方的定价空间会越来越小，实现一级定价。 也就是说，现在对地方招标价的放权只是暂时的。
报销模式之辨
谢晓余同时透露，11月底即将出台的四项基本药物制度配套政策中，将会对基本药物的报销做出具体规定。另有接近人保部的人士表示，“基本药物将全部纳入医保甲类药物，基本药物和非基本药物的报销比例将有5％~10％的差距。”
然而，这样的报销差距，在企业看来太小以至于没有吸引力。 牛正乾举例说，一个基本药物是2.5元，一个非基本药物是25元，就算前者报销90％，后者报销80％，“大部分患者仍然会选择贵药，政府实际付出的金额大很多。” 在一位接近人保部的人士看来，解决的途径就是，改变现有的报销模式，因为“医保报销模式将是医生开处方的指挥棒。” “按照目前医保付费机制，医院会希望病人越多越好、治疗时间越长越好，这明显与政策初衷相背离，未来可以采取门诊按人头付费、住院按病种付费，并引入药价谈判机制等来探索医保付费机制的改革。”牛正乾表示。 而对于医保报销模式改革的探索已经开始。谢晓余透露，在月底出台的配套文件中，包括基本药物临床应用指南和处方集。“医疗机构使用基本药物应该纳入医疗机构登记、评级内容，医师使用基本药物应纳入医师年终考核，并与职称评定、职务聘任挂钩。” 不过，医保部门的人士对此的态度颇为谨慎，“考核的主体是谁，怎么能保证考核主体和考核对象不会形成利益同谋？”而患者的个体差异大，医生的“合理用药”也就成为难以准确度量的博弈空间。 显然，现有的医改大政都只是中国医改的节点，远非结束。
