爱华网——医改系列评论之三十八 从传统社会成员之间自发的互助互济、扶弱济困，到现代社保医保体系的建立，是一个很大的转变。在现代社保体制下，保障成为政府的承诺，财务基础是强制征缴的税收，而享受保障福利成为公民权利。为什么政府惟一拥有的合法强制力，如此大规模地进入了传统时代经久不衰的民间行善空间呢？
答案是，工业化大大提升的专业化分工、人口向城市流动、以及经济结构的急速变革，使传统的济贫救困模式再也不能适应要求。关键就是上篇文章提出的恻隐之心的经济代价，在现代化进程中急剧上升了。不是吗？高度专业化的生产方式，让人们更依赖变化莫测的市场；人口在城市的集中和城市间大规模的流动，削弱了血缘地缘的纽带，又增加了人们互相信任的代价；科学技术和经济规模推进的需求变动，令人普遍感到朝不保夕。 这就不奇怪，为什么在城市化、工业化领先的国家，最早出现了现代社保医保制度的雏形。1601年，伊丽莎白治下的英国重新修订了中世纪就存在的《济贫法》。随后，这个最早发生工业革命的国家又通过了《工伤赔偿法》（1897年）、《养老金法》（1908年）、《强制健康保险法》（1912年）、针对老人、寡妇、孤儿的缴费性养老金法（1925年），以及引进失业救济的《失业保险法》（1934年）。 不过，公认的现代社保制度的奠基者，却是19世纪德意志帝国的“铁血宰相”俾斯麦。早在1880年代初期，俾斯麦就提出一整套社会保险方案，向工人提供事故、疾病和养老保险。我们当然不相信，俾斯麦的社保大计仍然是源于普通人的恻隐之心，而不是如弗里德曼所评论的，不过是一种“狡猾的政治手腕”而已。比较客观的理解是，既然后起国家借国家强制的法器来完成“资本主义的赶超”，它当然也要借国家强制的力量来解决面对的社会矛盾和紧张。是的，德国式社保的最显著特征，就是动用了国家强制力。 德国式社保又反过来影响了英国、欧洲和美国。1941年6月，当“不列颠之战”刚刚粉碎了纳粹德国对伦敦的狂轰烂炸和登陆英国的作战计划之后不久，英国战后重建委员会的主席就宣布，要对英国现行社会保险方案和相关服务进行一次全面的调查，为战后新的社保方案提供准备。为此，牛津大学经济学教授贝弗里奇（W.H.Beverridge）被任命为部际协调委员会主席。1942年11月，贝弗里奇提交了题为《社会保险和相关服务》的报告，也就是后来名重一时的“贝弗里奇报告”。 我一向认为，贝弗里奇报告值得重视。这是因为，英国是一个自十三世纪就产生了大宪章的国家，民主与法治的传统深厚，经济增长方面又长期领先，对“国家全面控制社会”倾向有很强的免疫力。我很好奇，面对德国咄咄逼人的军事攻势连同其背后的经济社会政策和体制的冲击力，像英国这样的国家究竟是怎样作出反应的？ “贝弗里奇报告”可以帮我们一窥究竟。这份从受命后不过一年零几个月就提交出来的报告，洋洋洒洒254页（中译197页，见中国劳动保障部社会保险研究所2004年版），主要包括对英国当时实行的社保状况的全面调查与评估，对改革英国社保体制的建议，英国社保的政策、预算和计划。可惜，也许是由于篇幅的限制，中译本把原书附录一并去除，其中附录B所列出委员会对当时英国已实施社保和相关服务的描述，是我这样的读者尤其感到有兴趣的。 贝氏报告最主要的事实性发现，是19世纪末以来英国已出台的社保福利措施，“足以满足现代工业社会中人们因收入中断和其他原因导致的绝大多数需求，而且其福利规模之大、水平之高，其他国家难以匹敌”（中译本，第2页）。这就是说，在二战后高举福利国家旗帜的英国，其社保福利水准在战前就达到了世界前沿水平。 贝弗里奇接着发现，当时英国的社保虽然总量水平很高，但存在一个严重的缺陷，这就是“管理机构众多，这些机构互相独立，奉行不同的原则，不仅成本高昂，而且对同样问题的处理没有统一规范的标准”（第2页）。考虑到消除此项缺陷可以更大限度发挥英国社保的效力，贝氏建议规划未来的时候，不要被“部门利益所限制”——他并且把这一点作为重建战后英国社保体制的三大指导原则之一。 这一原则可圈可点。一般说来，济贫救困都是应急的产物，头痛医头、脚痛医脚的现象，在所难免。可是，分派福利这样的事务，不能无标准，无审核、无监督管理，结果就是每一项善举都催生出一套相应的机构和人马——他们可不是免费的。贝弗里奇批评的“成本高昂”与“没有统一标准”，本身又互相作用：福利部门越多，越各自为政，社保成本就越高昂。 贝弗里奇报告对症下药，主张实施全英统一的社保计划。报告建议的改革项目虽达23条之多，但中心议题却是统一：把失业、伤、残、孤、寡、老、病放到一个社保体系里来处理，统一缴费、统一标准、统一管理。废除过去社保政出多门，名曰救穷救急，实际上却不得不把大量资源花费在社保官僚机构本身，却让急需得到救助的人群迷失在林立的衙门和复杂的条款之中。 这一点听来很有道理。诚如中国老话所说，“贫贱夫妻百事哀”——所有生活中难以对付的不幸，讲到底就是一个“穷”字。给定一个物价水平，只要低于某一收入标准的家庭，什么不幸都可以找上门来。反过来，收入有保障，居民大可自己安排生活，是并不需要衣保、鞋保、袜保、粮保、房保这样叠床架屋的多重保障的。叠床架屋的体系，得利的首先是官僚。 所以，贝弗里奇报告坚持，“为满足同一个基本参保群体各方面需求而建立起来的社会保障基金应该是一个统一的共同基金”，同时其下分设失业、疾病、养老、寡居等几个保持“一定程度独立性”的账户（其独立性程度由国会决定）。其中，对付疾病的国民健康保险，也在社保基金内统一解决，由社保部门负责筹资，而仅仅把医疗服务交卫生部监管就可以了。这就是说，并不需要专门的医保，由社保部门统一筹资，卫生部负责医疗服务就可以了。 为了统一社保，贝弗里奇建议对英国当时已存在的社保体系作大幅度的简化，特别是在参保人群、缴费准则、保障条款、资格审查等方面。这里涉及诸多细节，不是报刊文章适合讨论的内容。但其中有一点十分重要，就是为了简化和统一，贝弗里奇报告似乎在不经意之间，把“社会保险”发展成了“社会保障”。 我和很多门外汉一样，原来怎样也搞不懂这两种社保之间的区别。仔细读了贝弗里奇报告，我明白“社会保险”（socialinsurance）其实还是一种“保险”，即参保人可享受的“赔付”，来源于所有参保人投保的保险金。只不过商业保险基于个人自愿和相应的风险调节费率，社会保险却基于法律强制，出发点是扩大保险范围，减轻国家救助的压力。俾斯麦的德国式社保，其实就是国家强制全体国民投保，减少社会问题的压力，保证“国力”用于对外扩张。 不过凡保险，参保人都可能有“道德风险”的行为倾向——反正出了问题由保险公司理赔，行为上就缺少了必要的谨慎，甚至还有人欺诈骗保。保险公司不想关门大吉，魔高道高地斗法，发展出一套“甄别”和防范的技术——结果保险合约的订立和执行常常复杂无比，也可能把一些人群排除在商业保险的大门之外。“社会保险”用国家之力强制所有人入保，好处是规模扩大，保险实力增加，但是麻烦也与生俱来，因为可能诱发更大的道德风险。要对付这种增大的危险，社会保险非把规矩搞得复杂无比不可。 贝弗里奇爵士的志向远大，他要把战前英国分门别类的社会保险统一成一个简明的体系。他认准了，统一和简化可以节约社保运行的管理成本，从而提升英国人民普遍享受社保的水准。贝弗里奇报告明确新社保的“核心是社会保险方案”，仍然坚持“权利与义务一致的原则”，仍然坚持社保“提供的福利待遇由专项基金提供，该基金由待遇享受者缴纳”（第9页）。但是，考虑到“自1912年以来的30年中，公众的观念发生了很大的变化，掀起了一股要求……风险共济的浪潮”，以至于“最符合他们口味的做法是：在强制实施的、由社会组织的保险中应当人人平等”。在此基础上，“报告提出的建议又向将政府保险发展成为一种新型的人文制度这个方向迈进了一步”，这种新制度不但是社会强制保险，而且遵循团结互助（第11页）。自此，“社会保险”变成了“社会保障”（socialsecurity）。至于新制度可能出现的财务缺口，当然由战争期间显得更为强大、须臾不可缺的“国家”来承担。 还原到1942年，我们看到了后来对所有发达国家产生深远影响的社会保障制度的起源和由来。没有人在道义上不赞成“社会范围的团结互助”，更何况德国的战争实力不断逼迫英国做出现实的重新思考。这样，作为“一种新型的人文制度”，社会保障体制来得正是时候，虽然它的长远代价，当时的人们并无从完全知道。
