爱华网摘要：药品价格虚高已经成为影响广大人民群众切身利益的突出的社会问题。国家有关部门多次进行药品降价,但效果并不明显。解决药价虚高问题，不能仅靠行政手段来“治标”，更重要的是依靠改革药品生产、流通、销售体制和政策监督机制来“治本”。本文从分析药品价格虚高的原因入手，针对药品生产流通各个环节的存在问题，在借鉴发达国家成熟经验的基础上,提出了药品价格虚高的治理对策。关键词：药品价格 药品监管 药品流通 卫生部全国卫生普查结果显示 ，1995～2005年10年间，我国居民患病率增加，而就诊率却下降约18%——看病难，买药贵，药品价格不合理，居高不下——药品价格虚高。其最主要表现形式是零售价格远高于正常生产和流通成本。据《法制晚报》2007年6月6日报道，医药代表向记者出示了一份山东某药品批发企业供货单,记者核实了其中9种药品供销价格发现，药品供销价格最多相差47.5倍 。另外，同品种药品由于市场区域不同价格悬殊，同种疗效不同品牌的药品价格悬殊，同种药品由于生产厂家不同价格悬殊也是药品价格虚高的表现形式。药品价格虚高导致医疗费用的上涨速度快于人均收入的增长速度, 超过了居民的承受能力，加重了人民群众的医疗费用负担；严重抑制了广大人民群众对医疗卫生服务的需求，对人民群众的健康利益甚至生命安全构成威胁；导致人民群众对医疗卫生机构甚至政府相关政策产生信任危机，干扰了构建和谐社会的进程。近10年以来，国家发改委22次对药品降价，然而消费者并没有切实感到国家政策带来的好处。所谓“上有政策下有对策”，市场上一度出现药品降价——批发商停止进货——医院停开处方——制药企业停止生产——市场上无“降价药”可买的反常现象。可见，解决药价虚高问题，不能仅靠不断降低药价的行政手段来“治标”，而是要依靠改革药品生产、流通、销售体制来“治本”。本文就将从分析药品价格虚高的原因入手，探讨药品价格虚高的治理对策。一、药品价格虚高的成因分析aihuau.com药品价格虚高是其各个组成部分不合理加价的总和。药品价格由三部分组成：生产成本，流通成本和利润，公式表示为：药品价格=生产成本+流通成本+利润其中生产成本包括制药企业的原料成本、制造加工费用等，约占药品价格的20%；流通成本指药品在流通环节的储存转移成本，占药品价格的 30%-40%；利润包含基本利润和超额利润，亦占药品价格的 30%-40%，其中基本利润是指生产企业、流通企业和医院的正常利润，占利润总额的 5%左右，超额利润是指医院由其垄断地位获取的利润，占利润总额的 95% 。下面由我国药品的流通过程（见图1）各个环节分析药品价格虚高的原因。图 1药品流通过程（一）生产环节1.无序竞争据统计,目前全国药品生产企业已达6000多家, 其中大型企业仅占总数的12%左右。众多中小型制药企业生产条件差、工艺落后、管理水平低、布局分散，产品低水平重复——降低成本本来就缺乏空间；进入门槛低，同品种、同剂型重复建设严重，制药行业的竞争必然相当激烈且缺乏秩序。为了在市场上占有一席之地、打通渠道，一些制药企业将提高出厂价作为手段,通过虚高定价获得不正当的促销费用、夸大药效的广告费用甚至回扣费用。2.一药多名同质同量的药品会出现几个甚至几十个不同的称谓。以喹诺酮类药物氧氟沙星为例，竟然有普克定、左克、左复可、来立信等十几个不同的名字，而感康、仁和可立克、金刚片、盖克等药实质上拥有一个通用的名字“复方氨酚烷胺”。目前国内制药企业自主研发的药品不多，大多数是仿制药，稍微改动剂型、换包装或是在商品名称上变戏法，药价就变了；本是同宗的药品其价格会相差几倍；传统的扑热息痛一片只有几分钱，换名后一片就涨到1元钱甚至10元钱。企业面对国家的药品降价政策，也采用“一药多名”伎俩推出降价药品的“替代品”，轻松化解降价风险。一药多名实质上是利用药品需求弹性小、信息不对称的特点，人为地制造出某种药品的垄断地位,扭曲价格关系,引起药品价格虚高。这种短期行为“搞活了”制药厂商，困扰了医生，更影响了患者的用药安全。（二）流通环节药品出厂后往往需经过批发企业、零售企业或医院等环节才能到达消费者，从物流的角度看，储存和运输成本会随着流通环节的增多而上升；从商流的角度看，多次商品所有权的转移势必然减缓药品的流通速度，同时在各个层次引起加价。一般流通环节越多，流通成本越高。在国外的成熟市场，药品流通环节一般为2～3个，而在我国往往有6～7个流通环节，环节繁多导致效率和效益的损失。目前全国医药批发行业平均流通费用率为12.56%，销售利润率小于1%；美国医药批发商的销售利润率为1.5%，而其流通费用率仅为2.9% 。流通链条过长的主要原因是产业集中度不高。目前,在我国的药品流通领域有企业16000多家, 大小参差不齐——美国前三大药品批发商占了总市场份额的96%，与之相比，中国前十大批发商的市场份额比例之和只有 20% 。众多规模小的流通企业效率低、效益差，医药流通市场无序、竞争混乱，造成极大的流通资源浪费；较大规模的公司在扭曲的“贿赂亚文化”作用下，普遍以“回扣式营销”作为最主要的促销手段,这种灰色营销成本加入药品销售成本之中成为流通费用的一部分,最终转移到药品消费者头上，导致药品终端价格虚高。（三）零售终端在销售终端上，经由零售药店传递给患者的药品只占总药品量的20%，医院实际上控制了80%以上的处方药流通渠道资源。医院的寡头垄断地位和信息不对称造成了市场机制失灵，价格无法通过市场供求调节处于正常范围。在处方药的销售过程中,医院垄断着稀缺的渠道资源，而制药企业众多且替代性强,下游医院对上游制药企业在讨价还价上占据优势；而上游企业在博弈中处于劣势。医药产品的特点是专业性强、需求弹性小。在医生与患者的博弈过程中, 由于信息不对称, 医患之间的服务与被服务关系,变成了不均衡的委托——代理关系。在信息上拥有强势的代理人——医生存在道德风险，作为委托人的患者因其专业知识不足难以监督代理人的行为。根据国家政策，医院在销售药品时有 15%的加价权，药品价格越高，医院的超额利润越大——在经济利益的驱使下，代理人必然有不顾委托人的利益尽力推荐高价药的动机。另一方面，医生因其信息上的绝对优势，具有替代需求和替代供给的双重属性。经济学中，正常情况下的市场均衡点由供求双方决定，市场机制充分发挥作用使价格能够准确地反映价值；而医院医生成为决定药品市场供求平衡点的唯一关键因素，使得价格机制对药品的供求调节完全失灵：在药品终端销售上，医院利用信息上的强势地位,滥用代理人权力，根据药品价格的高低和供药商回扣的多少给病人开大处方、高价药，侵犯委托人权益；对于上游企业，医院的渠道优势转化为绝对谈判优势,迫使博弈劣势的上游企业向自己纳贡称臣,拖欠货款，收受回扣。由此可见，目前我国的医药流通环节是典型的“腰鼓”形利益分配——中间大，两头小——厂家和患者都受到了某些医院不法行为的盘剥。（四）政策与监督机制政策的不合理使得药品从生产到流通各个环节的不合理加价成为可能。在生产环节，目前我国的药品定价仍采取国际上早已淘汰的成本加成定价法 ，在这种定价法下，为追求最大生产利润,制造企业申报出厂价格时有虚报生产成本的动机（将各种不应计入生产成本的费用统统计入生产成本）——名义成本脱离实际成本成为药品价格虚高的来源之一。在流通环节，我国现行的药品定价机制，也为药品流通过程中的层层加价提供了条件。在零售终端，我国医疗机构补偿机制不完善，导致了长期以来以药养医的体制性弊端：我国医院收入中主要包括医疗服务收入和药品收入两大部分。国家允许医院以批发价进药,以零售价出售给患者,赚取其中15%的合法批零差价 。这种国家为替代补助不足而给予的政策性补偿成了大多数医院的主要经济来源，而且医院等级越低,诊疗手段越缺乏,对药品的依赖程度越高。价格管理部门监管职责履行不到位为药价虚高开了绿灯。当前中国还没有建立起科学、严密的药品监管体制，由于制药行业专业技术性强、企业布局分散、质量管理情况不同等原因，药价管理部门难以准确核定真实的成本。在药品生产流通企业虚高报价的情况下，审核不严、随意性大，甚至纵容放行，导致药价虚高成为现实。二、治理药品价格虚高的对策（一）培育市场竞争机制由以上的分析可以看出，从生产、流通到最终销售，市场竞争机制的扭曲甚至缺失导致市场调节价格的作用失灵，从经济学的角度看，无序竞争和绝对垄断必然引起价格虚高。培育市场竞争机制，包括在生产和流通领域推进集约化进程改善市场竞争秩序，以及在零售终端引入竞争机制实行医药分营。1.企业集约化按照中国加入WTO的承诺，2003年1月1日，我国药品分销服务业已正式向外资开放，同时药品进口关税由20%降至6.5%。这意味着，外资医药生产及流通企业将强势进军国内市场。而我国医药生产流通企业数量多、规模小、质量差、管理落后，难以抗衡。在西方发达国家，药品生产流通行业集约化程度高，由实力较强的大企业主导生产经营，优化了资源配置，形成了有序市场。可见，我国医药生产流通企业的整合势在必行。提高药品生产经营行业准入标准；淘汰一批设备陈旧、技术落后、不符合生产规范条件的药品生产企业，扶持有生产能力及科研创新能力的制药企业，堵住恶性竞争的源头；关闭不符合国家标准的药品批发企业，促使药品流通企业向集团化和连锁化方向发展，推行总经销、总代理制以减少中间环节、最大限度降低药品交易成本。在生产和流通领域通过兼并联合重组和破产退出等机制实现优胜劣汰,取得规模效益, 达到集约化发展，规范市场竞争秩序。2.医药分营在药品零售终端，控制渠道资源80%的医院既是上游市场激烈竞争的受益者,又是下游市场垄断经营的主宰者。在与上游企业和患者的博弈中，医院均处于权力强势地位，它替代供给又替代销售的双重属性使市场失灵。由此导致的药价虚高最终还是无情地由广大患者埋单。因此，在医疗市场中引入竞争机制，打破医药不分的垄断体制迫在眉睫。实行药房托管，就是医药分开的有效措施。所谓“药房托管”，就是将医院药房的所有权和经营权分离，所有权仍属医院，经营权和管理权交给医药商业企业托管，医药商业企业每月将一定的药房利润或者销售收入的一部分上缴医院，保证医院收益不受影响。进行药房托管的医院不再参加以前的药品招标采购，改由托管方统一采购。实行药房托管，将医院药房变为社会药房,将医院的医疗服务活动与药品销售脱钩,打破医药不分的垄断体制，在药品销售终端引进了市场竞争机制。同时，医药分营,商业经营企业进驻药房，与医院形成权力制衡的态势，双方相互制约和监督，有利于使药品进销透明化。医药分营的另一种方式是通过改革，使医院产权制度多元化,形成医疗机构之间的适度竞争。如放开私人资本、外国资本进入,建立私人诊所、合作互助性社区医院；扩大社保定点医院和定点药店的范围,促进定点药店与医院药房、赢利性机构与非营利性机构的公平竞争 。（二）采用先进的供应链管理与我国的“腰鼓”形利益分配相比，西方发达国家呈相反的“哑铃”形结构，制药厂可以获取足够的利润进行研发创新并扩大再生产，患者可以获得充分的权益保障。这在很大程度上归功于其先进的供应链管理和物流配送方式。发达国家的物流配送过程是这样的：制药企业将药物送到配送中心（或分销中心），医院通过电子商务向配送中心发出采购订单，中心在信息平台上将库存与订单进行配比整合，通过专用流水线自动作业和专业车队完成调运，其间有专门人员对流水线上的货物进行电子扫描、将药物与采购单核对、通知医院在规定时间内付费并对及时付款的采购方按比例提供现金折扣。借鉴发达国家的经验，我国的医药流通领域应该引进先进的供应链管理，主要包括第三方物流、集中配送和电子商务。1.第三方物流、集中配送 第三方物流、集中配送是市场经济条件下现代供应链管理方式，第三方物流以其专业化、标准化保证安全高效的药品物流配送，而配送中心的广泛辐射功能使药品流通集约化、规模化，大大缩短了物流环节，降低了物流成本。南京市医院的药品采购已经启动第三方物流配送。事实证明，第三方物流不仅以最低的成本，高效率完成药品从供应者到需求者之间的空间转移，充分发挥从计划、采购、储存、运输等流通供应链的最大效率，还与医药公司形成竞争，竞争引起的价格平均化将使患者得到实惠。另外，制药企业给分销中心一定差价，分销中心给医院一定的差价 ，可以挤掉中间利润，抑制医药代表推销药品的动机。进而使厂家医药代表的职能由“攻关销售”变为信息“双向传递”的媒介：一方面向医院宣传新产品的性能、疗效，另一方面跟踪药品使用情况、搜集市场信息反馈。2.电子商务将先进的管理信息系统运用于医药流通，以标准化、信息化、现代化的电子商务平台完成信息流、资金流、物流的对接，签订电子合同、进行交易结算、物流配送体系的对接，可以改善信息不对称的局面，提高交易的效率、增强交易的安全性、公平性。
电子商务可以将流通环节最大程度简化为：药品生产厂家→医院。这种“直通车模式”大幅度缩短了流通环节、必然会减少流通成本，切实理顺医药流购销环节的利益分配，由经营企业主导市场改为生产企业主导市场；促使医药经营企业逐步向专业化药品配送服务商的角色转型。通过电子交易中心对各药品统一挂牌、明码标价，零售终端企业可以便捷地向全国制药企业询价，不同时间形成的有效订单合并形成批量采购，以规模优势获得厂商价格优惠。而患者也可以通过网络上的药品信息公告，以相当低的成本获取必要的知识，改善在博弈中的信息劣势。目前，国内绝大部分药品的回款周期平均在6个月以上，有的地区甚至长达一年。医院对上游企业的拖款造成了恶性循环，严重阻碍了制药的发展。为缩短回款周期，企业拉关系、送红包的情况屡见不鲜。电子交易中心可以通过引入银行信用等外部资金，实现现款采购，进一步降低采购成本，重塑医疗机构商业信用。通过第三方物流集中配送和电子商务，可以使我国药品的流通过程逐渐过渡到“哑铃”形模式，优化医药领域的利益构成。（三）政策改革、严格监督1.改革医疗机构补偿机制与医药分营的竞争机制相配套，政府需要推出新的医疗机构补偿机制来取代以往“以药养医”的补偿机制，作为在零售终端引进竞争的有力保障。适度增加政府对医疗机构的投入,医院和医生主要通过医疗技术服务收入取得补偿，以逐步提高医疗技术服务的价值。2.明晰药品定价规则，完善定价组织体系现行的药品定价方法在流通环节为不合理加价提供了可能，在生产环节使制药企业产生虚报成本、抬高出厂价的动机，并且不利于制药企业开展研发创新。可见，要治理药品价格虚高，政府的价格主管部门应该通过市场调查研究，获取第一手客观、真实的资料和信息，搞清生产药品的真实成本，制定合理的定价规则；同时，借鉴发达国家经验，充分发挥学术机构和专家学者在政府定价决策中的作用,建立“专家库”参与定价工作,对重大决策实行“听证会”和专家论证制度，制定出科学的定价办法和严谨的定价程序。3.严格监督机制1）政府：在明确的定价规则框架下，药品价格监督部门谨慎审批新特药、对药品市场进行定期和不定期检查，对生产企业弄虚作假申报新药、一药多名、虚高成本、商业贿赂等违规行为严肃查处；从源头遏制药价虚高的苗头，促使企业把经营发展的理念放在科研创新、提高质量、降低成本上。2）民间：发达国家在医疗服务行业建立了民间监督机制：比如英国和德国的通科医生,美国的健康维护组织 HMO 等, 患者通过这些“看门人”来监督和约束医疗机构的违规行为,防止医疗机构滥用高价药等不必要的医疗服务。成立“药事委员会”，利用内行的专业知识，变外行监督为内行监督,对医生的处方行为进行定期评价,可以增强对医疗机构的约束力。3）医生：医药产品专业性强的特点容易使医患之间形成权利不均衡的委托——代理关系，医生利用代理人的信息优势，存在不顾患者权益的败德风险。无论是政府还是民间的监督机制，都是从客观方面制约医生的行为，然而各种客观因素最终还必须通过主观因素——医生个体发挥作用。因此应该重视通过制度建设实现医生的自我监督。在法国，医生与国家签订合约，合约中规定:医师在诊断和治疗过程中应遵循相应的国家医疗指南，其中相当一部分是用药指南；对于遵守这些指南的医师，国家将奖励其酬金的5%,而违反指南的医师将面临罚款——这是在药品流通的最终端直接施加控制力的典范。综上所述，药价虚高是在生产企业无序竞争、不正当运营，流通领域链条过长、环节过多、流通成本过高，零售终端医院垄断、市场机制失灵以及政策不合理、监管不力等因素共同作用下的产物。要切实解决人民群众“看病难，买药贵”的难题，不能单靠国家的降价政策，应该“多管齐下”，建立和完善药品的市场竞争机制，调整医药产业结构和流通结构，充分运用先进的科技手段和管理理念，打破原有的灰色利益链，促进医药行业持续健康发展，使人民群众真正买到质优价廉的药品。
