爱华网《意见》后中国药品集购走向
——对《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的政策解读
□ 戴天岩
2009年1月22日，卫生部出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（简称“该意见”），该意见是对医改公益化的一个强调和前奏，具体可解读如下：
一、集中招标采购的公益化需要体现医改的公益化
医改方案几稿仍在酝酿，但公益化的思路不会改变，药品集中招标采购也是按照这个主旋律，侧重强调在：招标采购开支政府财政化（即政府税收）、采购平台政府化、招标采购服务政府化、投标手续和服务公益化。
公益化对减轻投标企业的负担而言，是有益的，但会增加企业投标过程的工作负担，毕竟政府的效率不会太高，又因为政府做招标采购除了新增投资建立电子平台、设立新编制、增加服务成本，实际上全国30多个省各搞一套，这个花费就不再小数字，一个省花费500万元，30个省，也就要花费1.5亿元。光支出500万元，能否建立一个完善的平台呢？这个问题需要留个目前的全国最大的几个药品集中招标采购中介来回答，估计要建立一个科学的平台3个500万元也建立不起来，有医改投入和财政投入这个保护伞，实际的招标工作和中介公益服务增加的年度开支，5个亿的支出又何尝够花？换句话说，如果没有老百姓的税收，这个事情我们还做不做？
二、以省(自治区、直辖市)政府为单位开展网上药品集中采购工作
以前的投标或招标批次，多、散、不统一确实存在不少问题，以省为单位开展这项工作不但能够简化医疗机构和企业的负担，也有益于以省为单位的统一管理。问题是采购需求的申报是一个不小的工作量，如何进行合理的订单合并、剂型合并、大品类集成，是一个不小的工作量，再没有一个完善的电子平台基础上，光靠一张EXCEL表，难度还是很大的，问题也会出很多。再谈，如何实现分解，如何在筛选出投标商资格以后，实现企业和医疗机构的合同，或企业和卫生局的合同，也是一个难题。其次，就是一个采购和遴选过程的问题，如何才能选择一个最佳方案，而不是一个价格方案，这对政府有不小的考验。
难在哪里？难在政府的做集中招标采购的经验不足、电子平台短期内难成气候、政府效率低下。
三、县以上医疗机构一年一次参加集中采购
政策要求：“县及县以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等所属的非营利性医疗机构,必须全部参加药品集中采购。鼓励其他医疗机构参加药品集中采购活动。药品集中采购要充分考虑各级各类医疗机构的临床用药需求特点。集中采购周期原则上一年一次。”这主要是符合采购习惯和招标操作。
对于“政府组织推动、医疗机构和药品生产流通企业通过采购平台直接免费交易的购销方式。”实质就是，政府给医疗机构和药品生产流通企业提供免费的招标和投标服务。
四、各省(区、市)一套定药品集中采购目录
对于这个采购目录的问题，有个原则是“大稳定、小调整”。既然是每个省一套目录，那这中间就还是有很多工作要做的，在目录内与不在目录类，都需要不少企业去做工作了，或者是委托医疗机构去工作。
一个是省目录的问题，一个是政府定价问题。都是生产企业需要做工作的地方，也是企业政府事务工作的一个核心内容。
五、挂网为主，逐步探索GPO模式
尽管海虹电子商务服务商在探索GPO模式上积累了不少经验，但现在又分化到全国的各个省来操作集中采购，估计各地卫生局在这方面的经验是不够的，在刚开始操作电子采购的1年内，基本上不会去探索GPO，对于政府而言，首要是完善电子平台的建设，保证基础工作运行，并且不出大问题，这就算完成工作任务了。
从目前的各省采购思路看，基本上会围绕挂网、限价、竞价为主，采购科学的定量方式优选投标方案，如PREMIER做法，目前还到不了这个阶段。尽管该意见提到：“集中采购药品要建立科学的评价办法,坚持“质量优先、价格合理”的原则,合理划分药品类别,加大质量分权重,并考虑临床疗效、质量标准、科技水平等因素,对药品的质量、价格、服务和信誉等进行综合评价。”但我认为，没有一个合理的量化的投标方案优选措施，就很难实现把质量、价格、服务和信誉等都纳入综合评价体系，至多只是评价体系的一个补充而已。
一旦电子平台稳定，就会探索GPO模式。会逐渐探索优选的性价比方案，也会采用滚动订单合并询价的方式，实现大订单采购。考虑到目前和谐社会和金融危机因素，国内的同质化品种企业和仿制药为主流，如果真正采用GPO模式，那80%的企业都得去喝西北风了，社会稳定就很成问题，客观地说，在省卫生厅主导下，通过计划手段实现GPO的订单合并，难度不大，对医疗机构的影响也不大，利益输送不会受到影响，但是对大批的企业影响就大了，GPO模式是一个针对市场化洗牌的一个残酷的制度，大批生产经营企业都会在这个冲击下死亡。
我认为，对医药行业的洗牌和产业结构调整主要有两个动力源头：一、是GMP、GSP和注册等制度。这是一个是限制品种和企业的门槛，门槛只要提高，行业就必然要洗牌。二、是集中采购制度。什么样的采购方案，就决定了什么样的洗牌，文字一小变，产业一大变，这是必然的。
六、生产企业的直接投标
这个制度是促使行业洗牌和产业结构调整的一个方法，也是促进生产企业和医疗机构直接交易的一个制度约束，目前，就是去掉批发商，减少中间环节和链条，但是没有出台具体的细则，但既然是要推行这个制度，中国的大量批发商就要警惕了，也要做好转型的准备了。
根据目前的定位，生产企业是投标方、供货方、生产资质主体，而配送是可以委托物流企业来做的，这个制度表面上，好象是制度等于未制订，但实际上，政府是在试探着向前推进，可能在接下来的政府工作，如果要真想促进产业结构升级和砍掉药批，则会出台：关于生产企业直接投标的意见、关于生产企业可委托的配送企业细则或意见等。
对于这个制度，不少企业认为是换汤不换药，只要让生产企业许可：印制企业名片、准备生产企业的投标资质文件、充作为生产企业准员工等等，作为招标采购中介是很难查的，实际操作中，刚开始操作时，也会有大量的生产企业会委托这些批发企业去操作，生产企业会认为：采购投标是比较麻烦的工作、药批可以付出无偿劳动、可以建立公关关系等，但这个制度出来后，伴随的是全国只有30个省来执行采购的批次，换句话说，投标的难度和工作量已经减轻很多，大部分的资质都是生产企业准备的，对于委托批发商来操作，这就存在：（一）违反政府规定，出了事情也得自己兜着。（二）不少生产企业也会借着这个机会收回自己药品销售权，集中自己的销售能力和权利，只要不是特别的需要批发商公关，就有可能自行销售。（三）把配送和临床推广工作留给批发商。（四）生产企业因为委托批发商做的工作已经越来越少，招标公关少了，直接由生产签订合同了且执行力也强了，这样在给批发商的品种价格就会降低很多，换句话说，批发企业会越来越难了。（五）批发商的功能逐渐会退化成“临床推广”上，除了部分生产企业自己去做临床推广，大部分生产企业还会委托批发企业去做终端的临床推广工作，在政府这个政策攻击下，药批的防线基本是部分溃散和被瓦解了，尽管我们不愿意看见这个事实，但卫生局实现“统收统支，收支两条线”之后，采购的需求方或采购方实际就是卫生局，毕竟它是有采购支付能力的，医疗机构只是用药方而已。
七、采购合同对医疗机构是限制方
生产企业是受益方，这是毋庸置疑的。因为采购标的额是根据上一年度的基数为基础，采购的实际数量是可变的，所以，企业的临床推广工作是不可能放松的，这个工作还会具有持续性。
关于违约金的设置，只是一个形式而已，对政府而言是一种进步，对企业而言，既然要给医疗机构不断输送利益和药品，就很难去索要违约金，除非这个企业不再想在这个医疗机构销售药品了。值得说明的是，医疗机构是药品采购的需求方、药品最终销售方，是一头大的，企业还是得听医疗机构的，这个是没有办法改变的，起码从现在的制度是，短期内是没有办法改变的。
八、引入多部门对集中采购环节监管
该意见指出：“卫生行政部门牵头组织药品集中采购工作,并负责对医疗机构执行中标(入围)结果和履行合同情况进行监督检查；物价管理部门负责对收费行为、中标(入围)药品零售价格的核定及执行情况进行监督检查；工商行政管理部门负责对药品集中采购及招投标过程中的商业贿赂等不正当竞争行为进行监督检查；药监部门负责药品企业的资质认定,并对中标(入围)药品的质量和配送情况进行监督检查；纠风部门负责对药品集中采购的全过程进行监督,受理有关药品集中采购的检举和投诉,并对违纪违法行为进行调查处理。”
九、规范合理用药和杜绝大处方的问题
这个问题很难解决。这是一个集中采购之外的问题，实际与集中采购关系不大，但涉及到企业对医疗人员的利益输送，所以，就成为政府长期监管的重点工作。
“推行医疗机构药品用量动态监测、超常预警、处方点评等制度”是不错的，但是如果没有一个科学电子监控平台，能够及时、适时监控用药结构、动态监管、专家科学评估手段，就很难界定什么样的情况是属于大处方，我们不能就个性化问题和个案来解决问题，必须有一个科学的手段才能真正解决大处方问题。
十、对于通用品种，趋势是全国的统一集中招标采购
以省为单位的采购，也是阶段性的工作试点，短期内，在经验不够丰富的条件下，很难形成全国的统一采购平台，省平台是统一了全省的采购操作，是集中采购的小统一，也是对省内药品经营企业的小洗牌，对医疗机构小限制，一旦以省为单位的操作获得足够的经验，就很容易得到试点发挥、提炼要点，即很容易把省采购目录的通用品种进行全国合并，进行全国性的询价采购，这样的采购更具有企业竞争性，对企业和产业的洗牌和调整也更充分，这个工作难度实际不是很难，主要还是时机没到。
(注:如果企业和机构有招投标、集采方面的工作或需求,作者可以长期提供这方面智力支持和服务、顾问，请联系：13051069337)
来源于：中国医改红灯区（http://blog.sina.com.cn/cnyr）
