爱华网日前新医改方案征求意见结束了。而同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15%的药品收入加成。另据了解，江西等省也在制定类似的改革规划中。
药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。现行15%的比例是发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(下文称“《意见》”)中提出的。《意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。在具体执行中，各地制定了明确的细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品，加成15%；单价超过500元的药品只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。 很显然，在“以药养医”体制下，15%的医药加成最终落到了患者头上。然而医药加成在医院的利润构成中占一种什么样的比例？而在公立医院试点开始之后，这笔开支取消后，患者能否得到实惠？ 15%到底能给医院带来多大的收益？笔者的一位业内人士朋友算了一笔账：如果一家大型三级综合性医院年收入可达约20亿元，药品收入按总收入的45%计算，医院从药品获得的收入约为9亿元，其中药价加成收入约为1.17亿。45%是按照卫生部“医院管理年”活动的要求，各省市提出的药品收入占总收入的上限比例。这一比例因地域不同而有小幅的差距，如江苏省2008年的实施方案中规定为46%。但这仅是三级综合医院的上限比例，中医院和肿瘤、肺科等专科医院，这一比例都超过50%。从中可以看出，药品收入占了医院收入的大部分，而药品价格加成更是医院的利润支柱。 取消15%的药价加成如果不辅以合适的回补措施，从医院的角度来说不仅是“少赚”，而更可能带来的结果是“巨亏”。 当然，15%并不是医院能从药品中获得的收入。在实际的管理中，药品在医院里的储运、配置也将产生费用，直接和间接的支出可能高于药价的15%，而且这在带有公益性质的公立医院运营中核算比较困难。药品在医院的储存和管理会产生附加价值，用药过程必须有医师、药师、护士、收款人员等密切配合才能完成，这些环节的投入并不会随着15%的取消而减少，这必然会影响医院实际收益。 但更为让业内人士担心的是，很大部分医院甚至没法弄清楚取消这15%之后，医院的经济状况到底会变成什么样。之前公立医院由于其事业单位属性，因此很少以企业的标准进行成本核算，而只是计算实际的收入和支出，带有明显的收付实现制痕迹。因此很多医院的利润始终是个谜。公立医院在历史上大部分资产都是由政府直接投入的，土地、建筑、设备等没有核算其成本及折旧，自然也就无法计算医院的实际利润。笔者比较接近的一位江西某三甲医院院长告诉我，他所在的医院明年准备造一幢新大楼，但医院的利润不够，还需要有国家财政投入。带有更多社会保障性质的医院，似乎不被看成一个经济实体。
或许也正因为如此，失去药价加成带来的巨大现金流也令公立医院担心。取消15%的药品价格加成，更深层次的信息可能是需要政府更多地参与到医疗服务的结构中来。 医院收入主要包括三个方面：药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。一旦削减药品价格加成，只有靠提高诊疗收入或者政府补贴，才能维持医院的正常运转。 提高医疗服务的价格正是目前广东的试点方案之一，但这一方式可能面临更大的道德风险。 医疗服务价格低已经成为业界诟病最多的问题之一。据介绍，上海三甲医院一般门诊挂号，医生从中的提成仅为1元。曾有学者对426例肝癌病人的手术费用做过统计，结果显示手术费仅占8.31%，而药费占到38.28%。医疗服务的技术和风险价值得不到体现。患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的原因。或许正鉴于此，广东将开展的此类试点主要选择了一些规模较小的二级医院。这类医院医疗服务项目较少，更容易控制。 政府补贴可能是取消药价加成后最现实的选择。然而业内人士分析，补贴的实现方式很难把握。如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。 还有对公立医院来说更“糟糕”的可能：大医院上缴政府的收入被更多地投入到基层医疗中去，其收支将更加不平衡，成为被“掏空”的对象。尽管只是一种假设，但很多业内人士认为现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，“拆东墙补西墙”不是没有可能。 因此，取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面隐性的加价。可能会对患者所负担的费用结构产生变化，但最终能否带来实惠，还不能下结论。 在这样的环境下，也许公立医院只能更多选择转向内部挖潜和轻资产战略。积极调整医疗营销策略，引入了企业精益管理理念，减少服务流程中的浪费。一部份公立医院现在已经开始尝试薄利多销，靠增加服务量提升效益。但这种增加也有限度，否则医疗服务质量会受到影响。在固定资产和服务功能及设备的配置上努力应用市场的资源配置杠杆，引入设备租赁、融资租赁、社会化后勤保障服务，第三方投资和第三方外包服务等方式提高设备的换代升级质量及更新率，降低医院账面的资产负债比例，降低设备闲置风险何资产贬值风险。笔者比较清楚的有些医院现在连原本需要财政无偿投入或贷款投入才能修建和更新的病房大楼、门诊大楼也是靠社会资源置换和社会力量参与建设的，医院不掏一分钱，政府也不投一文钱，广大纳税人的钱就可以解放出来用到更多需要政府投入的地方去了，病房大楼是由社会投资机构新建的，医院仅仅是租用方和使用者。提高了医院的预期收益和资产周转。更重要的是缩短了医院的固定资产设施的建设周期和更新周期，帮助医疗机构把精力集中到医疗业务上来，各司其职，广大病人则无形中得到了更多实惠。当然如此一来，资产社会化了，资源市场化配置了，也大大压缩了很多这些建设过程中的权力寻租的空间，为反腐倡廉也作了很大贡献。
