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从乡村医生制度到乡村医疗卫生人力发展和建设问题
杜乐勋
你好！谢谢你给我出来上述题目。我今年74岁了，好汉不提当年勇。为了回答记者女士的问题，今天不能不提了。当年，我做卫生部政策与管理研究专家委员会委员就做农村卫生人力发展研究；做卫生部世界银行贷款第四个项目中方专家组成员就做农村卫生人力待遇问题；世界卫生组织在中国举办卫生人力国际研讨会本人和黄永昌龚幼龙梁浩财是会议四主席。国家卫生部和国际儿童基金会、哈佛大学、世界银行合作进行农村卫生贫困地区卫生筹资调查，我也是项目核心组三巨头之一。
我认为，中国特色赤脚医生队伍，符合当时中国计划经济制度国情。一根银针一把草药治大病。改革开放初期，我国《引进市场机制》继续实行有计划的商品经济制度，中国特色乡村医生穿皮鞋了，个体承包卫生室，继续包防包治包保健但是药费病人自己负担。政府支付公共卫生补助；农村卫生协会会员支付公共卫生义务误工费用，互相抵消。有那么一点村公益性补助，但是要支付煤水电等物业费用。总之，收支抵消。乡村医生收入来源主要是药品加成收入。基本上适应保留重大计划经济制度特色的体制机制。
自从中共中央决定实行社会主义市场经济制度以后，乡村医生的生存环境发生重大变化。在新农合实施前，各地农村合作医疗纷纷解体，农民可以进城就业，农民计划转诊解体。农民有病可以直接去北京协和医院门诊部。在美国，除了急症，没有家庭医师转诊，医院不收你。如果是亚裔贫困人口，可以去公立惠民医院。所以美国大医院的门诊部都小来西。我国高大繁忙的大医院门诊大楼是中国一大特色。一个没有转诊制度的医疗服务制度也是中国特色。于是村卫生室乡卫生院就只好饿肚皮了，农民就只好看病贵了。现在有了新农合，转诊制度将逐步恢复。但是，解决农民看病和乡村医疗队伍建设是一个系统工程需要解决一系列问题。
医疗市场供需双方谁说了算？
医疗市场供需双方谁说了算？你去下馆子那是谁买单子谁说了算；可是在医院，那是谁开处方谁说了算。现在医改的问题就是开处方的人把处方开大了，政府都付不起了，百姓更付不起了。所以，我给中国医改的号脉就是医生处方开大了。我给医改的处方就是要控制医生处方总金额。你不控制医生处方总金额，那就是一个无底洞。把中国国民生产总值都用来治病也不够。美国国民生产总值的15％用来治病，中国人是美国的6倍，如果都让医生用他的处方说了算，那么我国国民生产总值翻两番也不够。有人主张完全需方投入医院费用由买单的人说了算。可惜信息不对称买单的人没有处分权。十年前我曾经建议卫生部门承担需方投入医院费用责任说了算。卫生部门不干，让社保部门去说了算。社保部门的办法就是控制报销额度，你开1000万处方我报销900万；医院的对策就是我明年开1200万。道高一尺魔高一丈。卫生部门为什么不干？说好听的，他怕控制不了医生处方使医疗费用无底洞；说不好听是卫生部门和医生一个鼻孔出气他是医院总院长鼓励医院医师逐利实行各种形式承包责任制创收。处方开得越大越好。医疗保险越超支，医院收入越大就克服了赔本经营越办越穷的弊病。医院收入总量控制要有依据。一个是基本医疗；一个是区域卫生规划。卫生部门政府只控制基本医疗规模，不控制大病统筹医疗收入和特需医疗收入。大病统筹医疗收入由保险部门控制；特需医疗由出资人自己控制。为了控制基本医疗，就要设计基本药物目录、基本医疗设备目录、基本诊疗项目目录。什么叫做基本？基本就是量力而行。就是只管医疗服务八分饱。你想吃饱吃好自己另找出路。除了核定收入，还要核定支出。主要有两个支出，一个是药品支出。一个是人员经费支出。药品支出占业务总收入之比？人员经费支出不论工资奖金会其他福利，占业务总收入之比？这两个数据不许突破。医院是一只红鬃烈马，必须套上笼头。把基本卫生服务和基本医疗服务控制在基层，乡村医师就有事情做，就有饭吃了。
一个萝卜一个坑，坑是有了可惜里面放的不是萝卜。
现在讨论乡村卫生人力问题。这个问题不解决，百姓仍然不肯下基层看病，为什么？因为你那个卫生院和卫生室的医生水平低。他们不信任。农民不远千里到北京协和医院排队看病，明知看病贵偏向贵处行，一句话，在那里看病，保证能治好病。为什么？因为那里的医师是名医。是博导博士教授主任。本科生硕士生都走不到台前来。你中专毕业的乡村医师往那摆？
中国的农民到北京协和医院看病是为了争取平等自由公平性。你白衣天使城里的老爷看棏，我乡村的阿Ｑ也可以看。所以，医院门诊摩天大楼就如雨后春笋般拔地而起。
鼓励引导高水平医务人员下乡
8226; 政府如何发挥主导作用？卫生部门喜欢发挥政府主导作用，不喜欢市场机制调节作用。首先第一次，就是626下乡。动员城市医务人员、医科大学毕业生走626道路下乡到卫生院做医师。改革开放了，626下乡大部分回城了，就是公派大学生下乡。现在，大学生计划分配公派也废止了，政府主导作用不断弱化。发挥市场机制也有困难，因为乡村三级医疗网垄断。一个萝卜一个坑，坑是有了可惜里面放的不是萝卜。坑里的土啦卡子赖着不走，城里的大学生也下不去。卫生所卫生院运行机制不活，医务人员待遇低，大学生宁肯改行经商也不肯下乡当医师。于是温州模式、海城模式、宿迁模式出现了，被骂得狗血喷头。可是，骂归骂，走归走，一手是遮不住天的，你的话不是党的话，还是听党的话人多，李源潮和仇和就听党的话了，走中国特色医改路。路在脚下，走的人多了，自然就成为路。鼓励允许城市医务人员下乡办民营医院私人诊所，逐步更新改造农村三级医疗网是政府主导下发挥市场机制作用鼓励高水平教授主任博士硕士学士下乡炸平大医院门诊摩天大楼普及城乡社区卫生服务实行基本医疗的有效措施。在与宿迁市县区和医疗卫生机构负责人座谈时，李源潮对宿迁医疗卫生事业改革取得的成果给予肯定。他说，衡量改革成败，最重要的评价标准有三条：要看卫生事业是发展了、停滞了还是萎缩了？要看人民是不是得到了更加质优价廉的医疗服务？要看老百姓对改革带来的变化满意不满意？他指出，在宿迁，解放医疗生产力，靠的是好的体制机制，靠的是“看得起病、看得好病、看放心病”的办医宗旨。我们所到之处，大家都对改革表示满意和欢迎，医护人员创业的积极性和努力为人民服务的积极性也调动起来了。“要防止和消除对宿迁医改的误读。”李源潮指出，宿迁医改的实质，不是“卖光”和“私有化”，而是通过资产置换，进行医疗领域的结构调整，吸引社会资金兴办基础医疗，扩大优质医疗资源供给，集中政府资金扩大公共卫生服务，促进医护人才合理流动，使困难地区的群众尤其是农民享有更好的医疗服务。
