爱华网——一个顺应当前形势的药品价格体制改革探讨
薛家鑫
近年来，药价虚高的民生问题一直向我国医改提出挑战，如何做到既能有效降低药价，在减少政府投入的基础上，又能保证医疗机构的收入成为整个社会普遍关注的医药焦点问题。笔者通过系统的分析国内外药品价格形势分析，认为要解决目前药价虚高问题，根本上是需要改革药品价格体制，体现政府主导与市场机制相结合的改革思路，现将愚钝的思路简要介绍如下，供同行指导和评议。
一、现行药品顺价作价政策存在弊端
目前，国家现行的是部分产品限价和顺加作价政策，顺加作价政策指医疗机构以实际采购价为基础顺加规定的购销差率(15%)确定销售价格。其目的是，进一步降低药品价格，引导处方选用低价格药品，调整医疗机构医药收人结构，推动医疗体制改革。顺加作价改革的实际效果是大大挤压掉药品账面进价与实际进价之间的虚假成分。但是实际在医疗机构中，研究表明没有起到如上效果，反而在多种原因的利益驱使下，使医疗机构和医生偏好高价药，因为在同样疗效的药品中，用贵药医院的收入和利润就高，用便宜药医院的收入和利润就少，同时高价药的虚高成份越高，医生享有的回扣就越大，医生个人口袋的“灰色”收入就越多，所以医院偏好进高价药，医生也愿意开高价药。如此可想而知，为虚高买单的只能够是患者，这也是群众看病贵的一个主要的制度根源。
二、国外发达国家药品价格政策研究
药品价格问题一直以来也是国际社会普遍关注的问题，以下选取美国、日本、法国等发到国家目前实施的药品价格政策分别简要分析，希望能够得到提示或借鉴。
在美国，目前世通过竞争和市场控制药品价格，尽管企业自主定价导致药价比其他发达国家高出近两倍，制药企业利润高，但是他们是世界上药品开发创新能力最强的国家，该国患者比其它发达国家患者更早用上新药，对早日解除病痛起到十分重要作用。以上能够看出，他们实施的是“不限价，不限加成”的完全开放药品价格政策。
在日本，几乎所有产品是由政府定价，医疗机构可自行购药，多为现款现货；在药品加成率上医疗机构没有加成率限制，因为曾经限制加成但导致医疗机构采购高价药品，致使药费攀升。对其价格政策分析，该国采取的是“限价，不限加成”政府主导与市场机制相结合的价格政策，该政策在减少政府投入的前提下，规范了医疗机构的工作行为与积极性，最关键的是有效的控制了药价的攀升。
在法国，政府严格控制药品定价，实行差别差率控制，根据价值高低采用不同的差率，鼓励技术创新，对专利药、非专利药、原研药和仿制药定价时考虑其差别。该国的药品价格政策完全由政府主导，是典型“限价，限加成”的政府强制管制措施，缺乏市场机制的灵活性，限制了医疗机构活力和制药企业创新潜能。
三、几种适合药品价格改革尝试
针对不同国家的不同价格政策，完全开放的“不限价，不限加成”的美国模式做法显然不符合我国国情；当前我国的顺加作价政策，即“限价，限加成”的价格政策还能够坚持多久呢？！
通过分析，尽管改变价格政策的方式有多种，但是有两种比较适合目前我国国情，其中一种政府比较理想的做法是实行药品零差率政策。目前北京社区药品就是这种做法，但是大量的研究显示，医院实行零加成率要以“做实出厂价”和“政府加大投入”为前提和保证方可凑效，前者需要中央政府物价部门做大量核实药品“见底”价格工作，后者要地方政府立刻拿出大量资金加以投入补偿，而北京社区只做了后者，可能会向药价“虚高”买单；并且实行零差率政策整个过程政府主导的成分过大，在医疗机构丧失药品收入来源的同时，医生的部分收入需要通过核实“药事费”进行补偿，这将是繁琐而艰巨的工作，因此，执行难度比较大。
另一种做法是实行不固定加成。即“限价，不限加成”日本模式做法，它是在限价基础上实行不限加成或差别差率的政策，其中差别差率即高价药低差率、低价药高差率，平均差率不超过15％；不固定加成鼓励医院将采购价格“见底”，能在不提高零售药价的前提下提高医院收入，是“先挤干水分，再加大投入”的方式，能提高医院的补偿效率。目前浙江宁波已得到批示实施，因这是政府和市场结合的做法，相对简单易行。
四、分析与建议
在实际操作中，借鉴国外发达国家药品价格政策的同时，实行零加成的做法，是通过行政机制调节来达到价格回归的目的。它需要实行预先核定药品出厂价、限制流通环节加成、医院收取处方费等等为实施前提，尽管符合“十七大”报告中指出的“坚持公共医疗卫生的公益性质”的精神，但是在现阶段实施，仍存在一些现实而难以克服的困难。首先是医疗机构将失去医药收入，其主要维持收入来源被切断，因此政府需立刻增加对医疗机构的巨额补偿支出。同时，要实施政府管制的零加成做法，坚决核实药品出厂价，这将间接为权力寻租大大提供了空间。另外，从技术层面上来说，对处方费和成千上万种药品进行合理的价格核准，对相关管理部门来说，目前仍是一个相当大的有待解决难题。
而实行不固定加成的做法稍显可行，正也是日本正在实行比较成熟的做法，它是通过市场机制的调节来达到价格回归的目的；即限制零售价，实行差别差率或不限加成，是利用了利益机制，使医疗机构有动力将药品的采购价格降下来；利用了竞争机制（配合限价和降价措施），使药品的零售价格也降下来。这样两相结合，才使医疗机构的药品的采购活动变得更符合市场规律。在现阶段，实行这种符合市场机制的做法，肯定需要政府的大力主导，但好处也是显而易见的，即可以大大提高政府对医疗机构的补偿效率，不需要或可减少政府增加的补偿，操作起来简单、易行、有效。
在国家发改委倡导药品改革的现阶段，已通过实践的药价改革试点“浙江宁波模式”正逐步得到政府和社会各界专家学者的一致认可和好评。因此，笔者认为：通过政府主导与市场机制的相结合的“不固定加成”的药价政策调节方式，应该是更能顺应我国现阶段国情和医改发展趋势，且具实践操作意义的药品价格政策改革新思路，值得各级政府借鉴和推广。
作者简介：薛家鑫，清华大学（原协和）医学硕士、北大在职管理学硕士，北大资源管理学院医院管理中心研究专家，资深医疗评论专家，曾工作于国务院法制办医药卫生处，曾担任民营、合资企业执行院长、医学总监、项目与市场总监、副总等职务，从事研究领域：医疗医药政策法规研究；医疗投资与托管研究；医疗市场定位、品牌策划与战略运营研究；民营医院经营管理、成本核算与风险控制研究；医疗服务体系建立与医患关系处理；民营药品物流采购监管研究等。
