爱华网“两会”期间，全国政Ð委员、南京中医药大学教授、中医药文献研究所所长王旭东建议取消“医保定点”。这个建议在社会上引起了很大争议，医保定点究竟有什么利弊，该不该取消？
医保定点“存废”
张利刚
全国政协委员王旭东在建议中指出，大医院医疗条件较好，医生素质较高、管理相对规范、政府对其信任程度较高，这样医保定点往往就集中到大医院。但大医院数量少，远远无法承受实际的患者人数。而小医院本身硬件、软件条件相对较差，如果再不能吸纳医保对象，就会更加门庭冷落、举步维艰。这种情况导致的恶性循环，加重了医疗资源分配的不合理，在机制上强化了大医院的垄断地位。
因此，王旭东委员建议：“凡是具有医疗从业资质、执业范围符合医保内容的所有医疗机构，都应从事医保业务。特别是小医院、小门诊，这些医疗机构点多面广，门诊收费相对较低等特点，可以方便患者就近诊疗。”
医保定点的尴尬
两会期间关于“医保定点”的是非争议，近几年来已不止一次。王旭东委员在全国政协十届四次会议期间，也曾提出过类似提案。
“医保定点”之所以如此受到大家的关注，不仅因为我国的医保管理与医疗体制、医疗资源和方便医疗之间存在着巨大矛盾，更因为由“医保定点”而产生的“医保利益”使医疗机构之间、医疗机构和医保管理部门之间，以及患者和医疗机构之间的利益关系复杂地纠缠在一起。再加上“定点”医疗机构与患者联手骗取保金等现象时有发生且被媒体热炒，医疗保险本身就与每一位公民的健康和经济利益密切相关等因素，最终使“定点医保”该不该取消成了人们高度关注的话题。
“医保定点”，其实包含两层含义，一是在医疗机构中划分出一部分“定点医疗机构”；二是由参保人员在所有“定点医疗机构”中选择几家（一般是两到三家）“定点就医”。参保人员一旦选定定点医疗机构，则“除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付”。
支持王旭东委员者认为，取消“医保定点”有助于医疗机构合理配置资源，解决当前看病难问题，疏导分流大医院的就医压力。定点医院大多是大医院，往往不在患者家附近，可能延误治疗时间；大医院就医人数也多，排队挂号都非常不方便，看病的花费也比小医院、小门诊多得多；各地大医院资源有限，长期人满为患，容易滋生多种弊端；“医保定点”缩小了百姓选择医院的范围……还有人认为，“医保定点”的做法，剥夺了患者的选择权。公民参加医疗保险，就是为了使自己的看病有一定的保障，这种保障不仅仅是经费的保障，更有去哪家医院看病的权利保障。
新华网评论员舒圣祥认为，设立医疗保险制度的目的就是为广大的患者提供医疗保障。目前，采取“定点”的方式非但起不到应有的效果，还限制了合理分配医疗资源，甚至在一定程度上加剧了“看病难”问题。“定点”医疗机构本质上是在同样合法开办的医疗机构中，人为制造了市场进入门槛，不是通过市场竞争的方式而是通过行政决定的方式，给予部分竞争主体“超市场待遇”；而“定点就医”，则等于是变相剥夺了参保人员对医疗机构的自主选择权，无形中强化了大医院的市场垄断地位。
因此，“医保定点”制度至少需要面对两点质疑：在医疗机构方面，“医保定点”对非定点医疗机构是否构成不公平竞争？“定点”门槛是否近似于一种“行政许可”？这是否符合《行政许可法》的规定？在参保人员方面，参保者才是医疗保险金的真正所有者，他们理当对医疗机构享有自主选择权，医保机构有无权力限制参保者的就医范围？这是否属于对参保者权利的侵犯？
违背初衷的“定点”
经记者调查，得知当年采取“医保定点”措施是出于多方面的考虑。设计“定点”的目的本来是为了限制到大医院看病的人数，有效地分配医疗资源，鼓励医院不断向患者提供优良的服务，引导患者选择小医院看小病，最大限度地防止大医院出现盲目开药、过度医疗行为。
之所以采取“定点”的制度，是由于设计者考虑到，如果没有“定点”的限制，全国的参保人员都拥有到像北京协和医院看病的权限，可能会出现患者蜂拥到名、大医院就医的情况。此外，通过设立医疗定点机构可以对一些管理上存在弱点的“定点医院”进行监督，促使这些医院提高服务质量。因为“定点”不是终身制的，还有退出制度。如果医院服务不好，就取消其定点资格。对于参保人员来说，规定了参保人员一般只能选择2家三甲医院和2家二级以下的医疗机构，这样做的目的是希望将小病患者引导进二级以下的医疗机构，通过“定点”达到调节医疗资源合理配置的目的。
根据规定，要获取“定点医疗机构”资格，医疗机构必须提出申请，然后“经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定”。从“医保定点”选择对象来看，为了保证医疗的质量，医疗机构往往是医疗资源丰厚的大医院，药店则是一些财力雄厚、规模较大的药店。无论医疗机构还是药店，要想成为“医保定点”都需要具备一定的条件，跨过了门槛才能获得准入证。
虽然，“医保定点”的初衷是好的，但是该制度在实施的过程中并没有发挥预期的作用。从网络上参与“定点医保”讨论的网友反映来看，似乎该制度不但没有达到方便患者的目的，反而为患者就医增加了难度。
其实，“医保定点”不仅困扰着市民选择医院，也在困扰着医疗机构，尤其是困扰着民营医院。对于民营医院，“定点医院”的招牌某种程度上意味着更多的人气和更有利的市场地位。而站在非定点医疗机构，特别是民营医院的角度来看，医保定点政策也的确使其难以获得平等竞争“参保患者”的机会，这就涉及到了“医保利益”的问题。
所谓“医保利益”是指“定点”医疗机构可以因为“医保”大大增加的医疗市场。进入“定点”的医院，每年都在享受着医疗保险带来的巨大市场。而没能进入“定点”的医院，却大多因为没有获得患者光顾而感到不公平。与很多“定点医院”每天人满为患形成鲜明对照的是，不少非定点医院大多数的时间门可罗雀。若论设备与技术，这些小医院自然不能与大医院相提并论，但也不是什么病都看不了。但因为没被纳入定点范围，所以参保患者也就不愿意光顾。
对于“定点药店”，由于因为“定点”而拥有了稳定的消费群，所以营销有了一定的保障。但是，普遍的反应是：同样的药品在“定点药店”要比非定点药店销售的价格要高一些。
人民网评论员王军荣指出，正是因为拥有了“定点”的资格会产生种种的好处和利益，才使得有些医院和药店为了取得“定点”准入证而想方设法寻找各种关系。由于监督措施的相对滞后，使“医保定点”在实施过程中乱象丛生。因此，尽管“医保”管理部门每年都在扩大“定点”的范围，但同时每年也都不得不取消一些违规医院的医保资格。
推行医保定点准入制度的举措在修补医保定点漏洞之时，却进一步强化了行政审批的高度集权。通过行政审批的手段来监督制约医保定点单位的做法存在一些弊端。因为医保监督体系原本就有漏洞，如果管理部门试图通过加强行政权力的垄断、缩小监控范围来降低监督成本，必然会导致部分医院为了追求“医保利益”而进行“行政公关”。毕竟“行政公关”所需费用要远远低于把医院软硬件升级达到医保准入标注的费用。这会进一步加剧医疗市场竞争的不公，导致了医疗秩序更加混乱。
谨慎态度 试图破局
基于“定点医保”存在上述种种问题，才会有了王旭东委员取消“医保定点”的提案。“医保定点”制度到底该不该取消？不同的人站在不同的角度，会有各种不同的回答。正在享受定点“待遇”的医院大多对取消“医保定点”的建议不感兴趣，或者干脆持反对态度。公众对此建议则多表示欢迎和支持。理由也简单：有病就近看，不必非到定点医院去排长队、耗时间。有些专家和权威人士则表示部分认同，认为“医保定点”的现状的确需要改变，但是如何改变却应该持谨慎态度，不能过于武断。
从医院方面来说，王旭东委员的建议简单又实际：既然从医者具备从医资格，既然医院具备了接诊资格，就应该同样成为医保服务医疗单位，而不应该再另立门槛。但事实上的医保问题却并不那么简单。如果不正视与解决医疗资源合理配置和“医保利益”这两大问题，全部取消“医保定点”是不太可能的。
江苏省中医院院长刘沈林指出，对于医保是否应该“定点”这个问题不能那么绝对。管理部门应根据当地的卫生状况和相关条件来定。如果当地患者就医过分集中，那么就采取“定点”的方式减轻垄断、分流病人，消除过分集中的病人以免影响就医效果。如果患者就医选择点比较平均，那就给病人更多的自由去选择。
医保管理手段与医疗资源、医疗方便的巨大矛盾，只能通过强化责任、丰富管理手段来解决。对于“医保定点”增加了医疗市场导致了医疗资源不能合理分配的问题，全国政协委员、江苏省人民医院传染病研究室主任孙南雄指出，可以通过实行“双向转诊的两级医疗体系”来实现。小病在各地社区卫生所——初级保健体系——治疗，处理不了的再转到二级保健体系——综合和专科医院治疗。
中国社会科学院社会政策研究中心研究员唐钧则认为，对于小医院、小诊所能治疗的常见病和多发病，完全可以大大放宽限制条件或者完全取消定点限制。这样既可减少大医院的压力，也可以让患者有更多的选择，同时也最大限度提高了医疗资源的利用效率，从而打破目前医保所处的僵局。中国社科院的一位专家说，如果没有定点制度，会进一步加剧患者涌向高端的综合性大医院的倾向。通过取消“定点”来摆脱医保目前的困境，不如以退为进，放宽医保定点的申请条件，让各医疗机构公平竞争，如此才能改变少数“定点单位”倚赖特殊身份而享受特殊待遇的现象。
在这方面，北京市已经有了一定的尝试，此种做作法减少一些目前“定点”制度产生的负面效果。2003年，北京市劳动和社会保障局发布了《北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法》。根据此文件，参保者就医时可以自由从16家A类机构中选择任何一家就医，不受个人选定的定点医疗机构限制。这16家A 类医院既有北京同仁医院、北京大学第一医院等三甲医院，也有北京郊县的良乡医院、大兴区人民医院。而参保者选定的“医保定点”机构也是每年一选的。如果患者觉得自己选择的定点医院提供的服务不好，可以在第二年更换医疗机构。
取消也必须有前提
从长远来看，取消医保定点是大势所趋。但应该有一个前提，就是我们所有的医疗机构的技术水平、诊疗设备，都是合乎医保的规定的。目前有很多小的医疗机构，连医保最起码的一些规定检查都无法正常开展。因此，要全面取消“医保定点”限制的要求还不可能立即实现。
虽然，医保定点制度如果设计不合理，很容易产生定点医院垄断供给局面，也会造成资源、人才的更加集中，而且会导致医疗费用持续上涨，但也不能因此而全盘否定现在的作法。为了百姓看病更为方便，我们应该让更多的医院获得医保的资质。但必须根据这些医疗机构的水准来判断，合乎医保标准的医疗机构才可以拥有这一权利。不能以拯救条件差的医院为目的，将“医保患者”当作拯救医院的砝码和工具。目前，执业资质对医疗机构来说是很容易获取的。一些诊疗能力很低的私人门诊都是有执业资质的。这部分医疗机构目前还不具备获取医保资格，也不能提供医保的种种服务，因此医保的标注不能以执业资质来划分。这样划分对患者和医院来说都不会产生正面的作用。
此外，“医保”的初衷是保障健康，而不是拯救医院。一些小医院硬件、软件都差，并不是没有医保定点所导致的，是因为这些医院技术水平、服务都存在问题。对于条件差的医院，希望通过医保获得大量病员，以此来救活条件差的医院，这是以救活医院为目的，而不是医保所应该主要考虑的。对于这部分医疗机构想要取得医保定点的资格，专家的建议是：临池羡渔，不如退而结网。
在医保定点的情况下，医保管理制度的确存在不少问题。取消“医保定点”想法很好，道理也正确，只是时机还不成熟，而且操作和制度设计方面也需要一个过程。希望通过取消医保定点制度来引入竞争的初衷是好的，但需要精心设计医疗费用支付制度以及其他相关配套措施。就目前医保部门的管理水平而言，还很难达到这些要求。用一个不成熟和不健全的方案取代另一个有缺陷的方案，并不能产生预期的效果。
在目前的状况下，为了医保基金的合理使用，为了医保的利民作用有效发挥，医保定点机构要强化责任感，并加强自律。对于患者来说，也要有足够的责任意识。造成目前“定点医保”混乱决不仅仅是医疗机构和医保管理机构的原因，以医保定点药店的乱刷医保卡事件为例，很多消费者也有责任。其实，医保是牵一发而动全身的大事。一项制度能否有效地运行，离不开每个老百姓的支持。从这个意义上说，“医保定点”制度也直接考验着每个消费者的责任感。
一方面是老百姓不断呼吁尽快解决看病贵、看病难；另一方面却是有限医疗资源的垄断与浪费。期盼中的医改方案应该注意到这一至关重要的问题，想办法理顺医疗资源合理分配与充分利用之间的关系。因为，即使政府明显加大对医疗行业的投入，也不可能在短时间内完全满足全社会对医疗服务的需要。挖掘现有医疗服务设施潜力，调动大小医院、诊所的积极性，或许是打破医保僵局的一条捷径。
