爱华网如何减轻患者的经济负担，是我国医疗卫生界长期探讨的一个课题。用于药品和医学检查的费用一直以来都是患者在医院中支付最多的部分，绝大多数医院也是通过这部分费用实现“赢利”的。为了缓解群众用于医疗的经济负担，南京市卫生局首先从这两方面着手进行改革，通过一系列的探索和实践，不仅获得了改革的成功，达到了有效地为患者减负的目的，还为我国其他地区探索医疗减负提供了可资借鉴的经验。 探索“药房托管” 要想减轻患者用于药品方面的经济负担，就必须改变已有的医药购销体制。因为医药购销体制在“三医”中与看病贵的关系最为直观，同时矛盾也更为复杂。如何理顺医药购销体系中盘根错节的利益关系，尽量减少医药购销过程中的不必要的附加环节，有效地为群众减轻经济负担，目前在我国尚无有效的解决办法。 面对重重困难，南京市卫生局并没有停止在减负方面的步伐，而是继续在制度创新中寻求破解方案。经过几年的探索和试点，他们在医药购销体系中逐步摸索出一套能够有效为患者减轻购药经济负担的举措——“药房托管”。 所谓“药房托管”是指，医疗机构将本单位药学部门负责的药事管理工作中的药品采购、供应及贮存管理工作，通过签订契约的方式，委托给具有专业化管理水平的医药经营企业或有关机构，采用市场化运作，药房经营收益实行按比例分配的一种药品购销管理模式。其最大特点是实行“二权分离”和“三个不变”。“二权分离”是指所有权与经营权分离——所有权归医院，经营权交给受托方。“三个不变”是指医院药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。 “药房托管”是在保持现有药价的基础上，通过让利的形式，真正让群众在购药的过程中得到实惠。
最早的“药房托管”是2003年8月18日，在栖霞区尧化医院启动的。尧化医院实行“药房托管”时，选择了江苏省中医药科技发展公司作为托管主体。双方商定，卖药所得款由医院掌管，每月底医院再跟商业公司结算。尧化医院获得销售款额的35%左右，尧化医院获得的利润比不托管时要高，而商业公司也同意这一利益分配比例。“药房托管”之后，医生的回扣少了，医药代表也少了，利润空间直接转移到了医院。为了减轻患者的经济负担，南京市卫生局规定，“药房托管”后，医疗机构必须从分成中让利群众3～5%，后又调整为5～10%。这样一来，医院不但获得更高的利润，也有了为患者减轻负担的经济能力，并因此获得了良好的社会效益。 2004年9月，在尧化医院的试点获得成功以后，鉴于“药房托管”为患者减轻经济负担的巨大成效，南京市卫生局决定在雨花台区区属5家医院先后启动了“药房托管”试点。南京市委、市政府高度重视这一项工作，决定由市纪委牵头，会同市卫生局等相关部门，及时总结推广栖霞区和雨花台区“药房托管”的创新经验。在总结经验教训的基础上，南京市卫生局决定于2006年上半年，把“药房托管”在南京市一级医院全部推行，同时选择部分二级医院进行试点；2006年下半年在二级医院全部推行。经过了1年的全面推行，至2006年年底，南京市全市13个区县二级以下医疗机构及市属二级医疗机构应参加药房托管的156家已全部完成药房托管工作。 南京市卫生局纪委副书记张利民告诉记者，南京市的“药房托管”在医药分离还没办法完全实现的情况下，目前已经成了为患者减负的一种有效举措。主要是通过医院将药事委员会制定的基本用药目录中药品的采购权外移的途径，减少药品的流通环节，挤压不合理的利益空间，并让利于民，以缓解群众“看病贵”的问题。 自2003年8月在南京市栖霞区医院开始实施“药房托管”试点以来，至2007年上半年，南京市全市13个区县二级以下医疗机构及市属二级医疗机构应参加药房托管的156家已全部完成药房托管工作。据不完全统计，这段期间，南京市二级以下药房托管的医疗机构药品销售5.98亿元，直接从处方上让利群众3134.9万元。 南京市实施“药房托管”后,为患者减负所取得的显著成绩，引起了社会各方面高度关注。2006年2月22日，在转载南京开展“药房托管”做法的卫生部《卫生新闻动态》上，时任卫生部长的高强同志作出重要批示，提出“对南京市创新机制、探索有效管理的精神应给予鼓励，对实施情况予以关注，重点了解药价是否降低，医院与药品的经济联系是否切断，群众负担是否减轻，以及医务人员的反映等”。当年3月份卫生部即派出专门调研组到南京开展“药房托管”专项调研。结果表明，在当前卫生体制改革未有大的变动的情况下，药房托管尽管有些环节还有待于在实践中进一步完善和规范，但仍不失为一种有益的探索和实践。 “药房托管”的阶段和模式 南京市实施的“药房托管”，不仅引起了社会各界的广泛关注，此项改革还受到了中纪委、卫生部、国务院纠风办、江苏省委、省政府、省纪委和卫生厅领导的高度重视，各级领导多次对南京市“药房托管”工作进行了调研，对改革的精神、创新的思路和工作的成效给予了肯定。 经过在南京市二级以下医疗机构几年时间的试行，鉴于“药房托管”在为患者减轻经济负担方面的显著成效，南京市卫生局决定在2007年11月将“药房托管”在南京全市三级医疗机构实行。2007年在南京市三级医疗机构试点推行以“政府主导，集中托管，统一结算，全程监督”为主要模式的药品集中托管工作，使这项改革进入扩大成果阶段。 张利民告诉记者，在南京市，二级以下的医院用药总数量只占到整个南京医疗市场的20%，至少有60%的市场份额是在三级医院手中。因此，把三级医院纳入“药房托管”以后，“药房托管”才能够更好地发挥其为患者减负的作用。张利民说，三级医院实行“药房托管”表明该项改革措施已经进入了扩大成果阶段。 目前，南京市“药房托管”采取了三种模式：单独式托管、组合式托管、集中式托管。 “单独式托管”，即单个医疗机构根据“药房托管”工作的有关要求独自开展的“药房托管”。这种模式经过栖霞区、雨花台区的试点，已经取得比较成熟的经验，也是南京市全市推行“药房托管”试点工作的基本模式。其主要特点就是由单个医院与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签定药房托管协议。 “组合式托管”，即几个医疗机构根据其关联性，分片或组团式招标，再单独签约，开展“药房托管”。其特点就是全区医疗机构强弱搭配、合理分组。应该说，“组合式托管”是“单独式托管”的进一步完善；其运作过程与“单独式托管”是一致的。截至2007年6月，“单独式”和“组合式”托管占全部托管医疗机构的59.6%。 “集中式托管”，即全区（县）医疗机构的“药房托管”工作集中委托区（县）政府采购中心运作开展的“药房托管”。其基本思路是：将“药房托管”与政府部门采购、药品集中采购、完善医院补偿三者相结合，就是以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作。截至2007年6月，六合区、江宁区、玄武区在进行试点，占全部托管医疗机构的40.4%。 经过试行，“药房托管”模式不仅改变了医药销售与分利的既有格局，还在防止医院、医生收受医药公司的销售回扣方面起到了巨大的作用。“药房托管”也因此同时被观察者赋予了特殊的定义，即对于医疗体制改革中“医药分家”的创新性尝试。 “药房托管”如何减负？ 直接让利患者，为患者减轻用药经济负担是“药房托管”最显著的特点。让利于民的直接表现是药品费用总水平降低。医生开药不再受回扣的利益驱动，大处方、高价药明显减少。通过对2006年下半年和2007年上半年有关指标分析，托管后的医疗机构药占比为57.09%，同期下降1.1个百分点；平均单处方值为62.16元，同期下降8%；平均门（急）诊人次药费58.88元，同期下降6%；平均出院病人药费935.73元，同期下降9%；平均住院日药费87.9元，同期下降16%。 让利于民，为民减负是“药房托管”的目的，那么所让之“利”来于何处？张利民告诉记者，南京“药房托管”设计的潜规则是：药房托管首先须保证医院的基本利益，托管公司只是保持微小的利益，同时挤出利润空间让给老百姓，进而实现三方共赢。也就是说“药房托管”是一个从终端销售市场，倒逼医药公司与药品生产企业的链条设计。在这个链条中，医药公司正处在日益被边缘化的道路上。因为根据南京市正在征求意见的三级医院“药房托管”方案，政府将设立采购中心，医药公司的地位似乎不再重要。 张利民表示，在三级医院的托管中，政府的愿望是医药公司最终成为配送角色。甚至最好就让药厂直接参与药品的投标活动，再由药厂来寻找配送公司。目前的三级医院药房的托管方案，就是正在朝这个方向努力。 为准确把握“药房托管”工作的成效、及时掌握和发现“药房托管”工作中的问题，南京市对“药房托管”工作绩效建立了三种评价体系。 其一，是对药费水平指标的评价，包括对平均处方单价（元/张）、平均门急诊人次药费（元/人次）、平均出院病人药费（元/人）、平均住院床日药费（元/日）。其二，是对“药房托管”前后药费降价率的评价，可按不同对比参数分别进行。对比参数有：物价网上公示最高零售价、中标药品临时零售价、本单位“药房托管”前零售价、周边药房零售价等。药品降价率还可分为单种药品降价率和经销药品综合降价率两种。其三，是对“药房托管”前后医疗业务变化情况的评价，包括对“药房托管”前后服务区（医疗机构所在地）人口就诊率变化情况、托管前后门急诊人次变化数、托管前后床位使用率变化数等情况进行评价。 为保证药房托管工作整个过程做到公开、公平、公正、惠民，南京市建立并加强了四个层面的监管工作，即：医疗机构对用药安全的监管，纪检监察机关对“药房托管”推行工作的监管，卫生行政部门对“药房托管”工作操作过程的监管，“药房托管”协调小组对药房托管工作的综合监管。 与此同时，为进一步加强对“药房托管”工作的监管，南京市专门成立了由市监察局和区县监察局为主要成员的督查组，明确要求各级试行“药房托管”的医疗机构按照公平公正、程序合法、操作规范、手续完备、多方受益的指导原则，组织公开招标确定药房受托方，托管协议由委托人和受托人双方根据投标文件，协商一致后签订并付诸实施。 进一步减负实施“同城互认” 南京市的医疗机构在实施了“药房托管”以后，业务量明显增加。在开展“药房托管”的同时，医疗机构通过开设爱心病房、建立惠民门诊和实施“同城互认”吸引了更多的患者特别是社区低收入群体前来就诊。2006年下半年，全市推行药房托管的二级以下医疗机构门急诊量达434.4万人次，同比增长近10%。之所以能够取得如此显著的成绩，“同城互认”在吸引患者到南京医疗机构就医也发挥了巨大的作用。 发生在南京市第一医院的一件事情很有代表性：安徽省芜湖市的患者赵醒根，曾在芜湖第一人民医院做了冠状动脉造影，带着外省的检查结果来住院，南京的医院会认可吗？把医保带自费计算在内，赵醒根当时造影一共花了4500块钱。南京市第一医院医生告诉该患者，在南京市他不需要重做，外省的检查结果这里也认可。赵醒根之所以能一下子减少数千元的医疗检查费用，是因为南京市率先在全国实行医学检查检验结果军地联动、同城互认。 “同城互认”是指二级以上67家军队及省、市、区、县医院间试行医学检查、检验结果互认，进一步规范医院医疗行为，在确保医疗质量、医疗安全的前提下避免不必要的重复检查，切实减轻病人的负担。该项举措是经过南京市卫生局的积极谋划，在市委、市政府和省卫生厅、军队卫生部门的大力支持下，才得以实行的。 为了能够给患者进一步减少就医带来的经济负担，南京市卫生局在实施“药房托管”后，把目光放在了医学检查之上。因为患者在医院里，花钱最多的就是用药和检查。同一位病人看同一种病，即便在第一家医院检查了，再到另一家医院就诊时，仍要再做一次同样的检查，这就给病人带来了不必要的经济负担。2006年1月，南京市卫生局就从这个“行业惯例”上寻找到了突破口。 2006年1月1日，南京市卫生局制定并发布了《南京地区医院间医学检查、检验结果互认暂行规定》（以下简称《规定》），从而启动了军地联动、同城互认制度。《规定》在发布的同时，抄送给南京军区联勤部卫生部、在宁厅直各医院、中科院皮研所、中大医院、省口腔医院、市级机关医院、各区县二级医院、其他二级医院及相应规模医院等机构。《规定》的适用范围为南京市市区范围内从事疾病诊断、治疗活动的二级以上（含二级）医院（含各相应规模的民营医院）。 自从这项改革举措实施以后，据当年统计，患者在不同医院就诊至少节约了15%以上的费用。医学检查检验结果军地联动、同城互认制度，也因而成为有效减轻病人经济负担的改革亮点。作为省会城市的南京，实行医学检查检验结果军地联动、省市联手、同城互认，在全国同类城市中尚属首次。“同城互认”制度的实施得到了社会各界的充分肯定和高度评价。卫生部、江苏省卫生厅分别于2006年3月、4月下发文件，在全国、全省推广南京医学检查检验结果互认的做法。同城互认的实施细则 南京市第一医院院长潘淮宁告诉记者，“同城互认”制度不仅减轻了患者的经济负担，也缓解了病人的痛苦和家属的思想压力，为患者赢得了最佳的治疗时间，同时让人感觉到非常和谐与人性化。 56岁的黄庆祥，在南京市玄武区医院被诊断为“胆囊炎”，并做了心电图和Ｂ超检查。随后，他又到南京军区南京总医院做了核磁共振并验了血。当最终选择到南京市红十字医院住院治疗时，上述检查均被认可。他激动地说：“我不但省了2653元检查费，还省了大量时间！” 到目前为止，“同城互认”是零投诉，即卫生主管部门没有接到一起投诉。据不完全统计，到2007年6月底，南京市医疗机构共减少重复检查15.5万人次，为患者节约费用1560.2万元，平均为每位患者节约费用101元。 医学检查检验结果实现互认的前提是必须确保医疗质量和安全。《规定》的实施细则，首先就明确了确保医疗质量、医疗安全的前提，进而才是避免不必要的重复检查，切实减轻病人负担。这也是南京市实施医学检查检验结果同城互认的出发点和落脚点。 《规定》明确规定了，包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）和放射造影检查（含DSA）、超声检查、其他影像检查（如心电图、脑电图、脑血流图、肌电图等）以及如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖等4类共100余项医学影像检查结果与临床检验结果互认的互认原则。 对患者能提供检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果（片子、图像），各医院间应相互认可；对结果相对稳定的检查项目，在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再进行重复检查。认可医院对被认可医院出具的诊断报告有疑问，或患者不能提供诊断报告时，可凭客观检查结果（片子、图像）由本机构影像科医师出具会诊报告。对影响其检查结果因素较多的检查项目，其结果的认可由接诊临床医师确定，如检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，则一般不再复查。 同级医院之间、二级医院对三级医院，对疾病周期性变化规律时间范围内能提供规范完整的检查、检验报告和相应影像资料的检查、检验项目，原则上予以相互认可，不再进行重复检查。除非诊疗必须，三级医院也应认可二级医院的检查、检验结果。 在实施“同城互认”的同时，为进一步降低群众医药费用支出，从2007年3月1日起，南京地区二级以上医疗机构还对28个病种实施了单病种限价。与各医疗机构前三年实际费用水平相比，平均降低了5到10个百分点。根据对南京市属、区属医院的统计，2006年与前三年相比，全市门诊人次平均收费下降10.7元，出院病人平均医药费用下降1047.5元，全年共减轻群众医药费用3.8亿元。 南京市卫生局在为患者减负上所取得的成功，在于他们能够抢得改革发展先机，得益于他们对中央一系列“医改”政策精神的准确把握，同时也有赖于他们对本地医疗卫生事业改革和发展的超前谋划和试点先行、投石问路的科学方法。 作者:张利刚来源:《中国卫生产业》08年第四期
