爱华网医改始于社区——详解社区用药之改革动力
本刊记者 张利刚 林坤 张超
在新一轮医疗改革中，社区就犹如一个个“革命根据地”。11月10日，在南京召开的“社区医疗用药采购规范与创新暨《南京卫生改革与发展》白皮书研讨会”上传出了高层对社区卫生的最新战略解读。
“通过种种途径尝试降低社区基本用药的价格，同时加大对社区医疗的经济投入，逐渐吸引更多的人到社区看病，通过建立和实施社区首诊制和双向专诊制、建立社区卫生基本用药的规范，使社区卫生服务机构的职能得到恢复和强化，进而改变社区卫生服务机构自身运行机制；最终会逐渐扩大社区医疗机构在整个医疗服务市场中的份额；进而迫使大中型医疗机构不得不调整自身的体制和市场定位。” 万仞高台，起于垒土。建立合理的社区用药制度，正是征途之始。 目前，全国各地的社区卫生工作参差不齐，对社区用药方式和如何建立社区用药制度的探索和经验也千差万别。部分地区正在积极探索，个别地区已经卓有成效，但更多的地区尚处于观望和布局阶段。 虽然，社区基本用药制度的建立刚刚起步，但是其对药品生产和流通企业的影响已经可以预见。在不得不面对扑面而来的浪潮时，企业将如何应对，又该如何应对？ 本文甄选了三种已经取得成效的社区用药模式作以推介和比较，同时也遴选了部分企业的声音和愿望作以如实的表达，希望能够在社区改革大潮初起时，为更多的读者献以珍珠。第一篇
解构社区药改本刊记者 林坤 张超
胡锦涛在党的十七大报告中提出，要建设覆盖城乡居民的药品供应保障体系，要建立国家基本药物制度，保证群众能获得廉价、有效的基本用药，实现人人享有公平、可及的医疗卫生保健。
基本用药目录和基本用药定点生产，是建立国家基本药物制度的两项最重要的制度。城市社区正在通过这两项制度“把钱用在刀刃上”，而通过对基本用药生产、流通方面的改革推进，有效地降低以药价为主的医疗费用，进而促进社区卫生运行机制的改革。然而，这并不是根本目的。 社区包围“三甲”2005年，国务院发展研究中心葛延风的一份结论为“医改基本不成功”的研究报告，曾得到多数人的认可。然而，2005年渐行渐远。如今，回过头来重新审视这20年的医疗体制改革，中国工程院院士钟南山给出的结论较为公允：医改不成功，但不等于没成绩。 大医院不断扩大，社区医院无人问津。这与“以预防为主的基本卫生保健”模式早已格格不入，这是近20年的医疗体制改革给我们的启示。医改不在于政府投入的多少，而在于资源的配置是否合理，在于现有的医疗卫生体制和运行机制是否得到转变，在于能否实现人人享有基本卫生保健的公平、可及。社区卫生服务六位一体的功能的实现，正是公平可及实现的有效方式。
在《公立医院管理规范》半路搁浅后，公立医院的改革也没了下文。按2000年出台的公立医院改制意见中安排的时间表，到2004年公立医院的改制就应该进入到实际操作阶段，但是目前的改革仍举步维艰，没有实质的进展。在部门利益交叉，多头管理并存的现实条件下，想要撼动公立医院特别是三甲医院这颗大树，显然，外力的作用有限，只能依靠其自发的变革。
北京大学光华管理学院教授，医改“北大方案”主要负责人之一刘国恩道出了这项变革的真实台词：政府将放弃大幅度增加对公立医疗卫生机构投入的方式，来解决饱受诟病的看病难、看病贵问题，转而采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，与之相应的必要措施将是通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。
“而随着基层医疗单位的职能得到恢复和强化，双向转诊实施后，三甲医院50%以上的门诊患者将被分流，今后三甲医院的主要职能将是诊疗疑难杂症、大病重病和教学研究上。”全国政协科教文卫体委员会副主任、卫生部原副部长孙隆椿，在南京召开的“社区医疗用药采购规范与创新暨《南京卫生改革与发展》白皮书研讨会”表达了他的观点，“我们要在三五年后看社区卫生服务的变化，其真正的趋势实质上是三甲医院不再开设门诊。”
由此，我们就可以预测，未来高端医院门诊占有率逐步下降，大病、重病患者更加集中，人均医疗费用上升，总用药规模不会下降，并且将主要采购的是专科药(主要专利药、品牌药)，也是这些药品的主要销售场所。而基层卫生将进入快速发展期，城市社区卫生服务中心、县医院、乡镇卫生院等公立基层医疗服务单位是建设全民医保后的最大受益者。
廉价药呼唤制度保障
沿着孙隆椿主任的思路，我们可以看到社区医疗的作用和社区用药制度的建立，绝不仅仅只是简单的为了解决“看病难，看病贵”这一问题。但是，目前社区用药的现实状况又如何？
据媒体报道，2005年11月，上海儿童医学中心一名白血病患儿面临生命危险，急需的关键药物“环磷酰胺”却突然断货。出乎大家预料，疗效好、毒性反应低的“环磷酰胺”不是因为价格昂贵、技术复杂，厂家生产不了，而是因其价格便宜，没有厂家愿意生产，所以造成断货。其实，有许多像“环磷酰胺”这样的廉价好药正悄然退出市场。
“环磷酰胺”事件引起了药监部门的重视，并直接催生了一批关于基本用药的目录和政策的出台。2006年7月，SFDA发布了《第一批定点生产的城市社区、农村基本用药目录》（简称《目录》），同时制定了《城市社区、农村基本用药顶点生产企业条件》（简称《条件》），药品生产企业可根据《目录》和《条件》向SFDA提出申请；2007年2月，SFDA发布了首批入围企业名单；2007年5月，SFDA、发改委和卫生部就基本用药的定点生产、使用和价格管理作出规定。
同时，卫生部门在规范社区基本用药方面也没有丝毫的懈怠。2007年9月6日，卫生部和国家中医药管理局又发布了《社区卫生服务机构用药参考目录》（简称《参考目录》）。《参考目录》规定，各地区可根据本地区疾病谱和用药习惯以及药品供应情况等因素，对《目录》的药物品种进行调整并公布。同时，《参考目录》还就社区卫生服务机构开具、管理和使用药品等作出规定。
同为基本用药目录，SFDA发布的《目录》与卫生部发布的《参考目录》，在根本上都是对基本用药的制度保障，他们的区别只是由不同部门提出的。如果说SFDA发布的《目录》是从监管生产层面保证了基本用药的可及性，那么卫生部发布的《参考目录》则是从监管使用层面对社区卫生服务机构的用药行为作出规定。他们在根本上都契合了国家的基本药物制度，两者并不矛盾。
城市社区、农村基本医疗健康保障体系想要顺利运转，必须配有药物制度的改革。要推广国家基本药物制度，就要制定国家基本药物目录，而最困难的的事是如何建立一个符合自己国情的基本药物目录。熟知国情的人士都应该了解，保证基本用药的正常生产和供应，并非卫生部门或药监部门等单方面的努力所能实现的。因为我们无法分清基本用药短缺的原因：到底是药品生产企业由于利润低停产的结果，还是医院嫌赚取的利润低而不愿使用。
定点生产的社会意义
医药产业是朝阳产业，因为它关系到国计民生。但在我国目前，我们丝毫没有感觉到它的蓬勃朝气。“鱼龙混杂”的医药生产、经营企业，低水平重复建设的泛滥，质次价高的药品充斥着医药市场。
对于基本用药实行定点生产，可以说是对这个混乱市场的一个良好补充。虽然单靠这一制度，无法达到推动基本用药生产企业大发展的目的，但其社会意义是显而易见的，也体现了参与企业的良好社会责任感。因为，它至少会使企业生产安全性有所增强，企业按照基本药物目录上的药品生产总是不错的。
在2007年11月16日，国家食品药品监督管理局“关于首批城市社区、农村基本用药定点生产产品上市”的专题新闻发布会上，颜江瑛指出，基本用药定点生产、定点采购，是解决基层群众看病难、看病贵问题的重要措施之一，它是为城市社区和农村市场提供了安全、有效、经济药品的实际举措，对推进国家基本药物制度的建设具有重要意义。
卫生部卫生经济研究所、哈尔滨医科大学教授杜乐勋也表示，基本用药定点生产制度的建立，将使定点生产企业的药品生产量得到增加。虽然价格相对较低，但薄利多销，企业仍会有市场空间，而能够得到政府的认可是难能可贵的事情。另外，这是一项具有社会责任感的制度，对企业品牌形象也是一个提升。
虽然，外界看来这是一项对企业非常利好的制度，但是身在定点名单中的企业却不以为然。西南药业股份有限公司董事长李标表示，保证基本用药药品质量、简化药品包装、变换规格、公布专供药品的最高零售价格等，对企业来说都不是难事。问题是定点药品生产之后，如何保证这些产品能够顺利进入到基层医疗机构并在临床上得到使用，这不是企业所能控制的。他说，定点生产这一制度还在开始探索阶段，下一步的任务就是与各地卫生部门进行沟通、协商，确保定点生产品种的销售。
“三医联动”跨过药价“三道槛”
药费是居民看病的最主要支出，也是居民最关心的问题。调查显示，目前在我国，城市患者门诊费中药品费用支出占整个医疗费用支出的60％以上，而农村患者的诊疗费用中药品支出甚至达到70％～80％。 居民对社区医院最不满意的地方就是看病并不便宜。如果社区医疗机构在药价方面没有优势，就很难对居民产生吸引力。“一样的药价，也就诊疗费能便宜几块钱，我干嘛不选大医院，那样心里更踏实。”这是社区居民具有代表性的观点，“同时，好多检查社区医院都做不了，如果社区首诊完了还得去大医院，不是等于多绕了一道弯？”因此，我们要实现社区卫生服务机构运行机制的改革，首先要越过基本用药的价格关。
药品招标集中采购和连续的政策性降价是国家解决看病难、看病贵的具体手段。然而，实践证明，挂网招标采购只是降低了医院采购的成本价，并没有降低药品出医院的零售价，也不可能解决中标后廉价药市场蒸发等招标后遗症。而政策性药品降价更多是在压缩制药企业生产环节的利润，减下来的那些钱，实际上被批发、零售和医院销售药品各个环节消化吸收了。中国医药企业管理协会常务副会长于明德指出，“药价虚高”不是由药品生产企业、经营企业或医疗机构中某一单方面引起的，而要实现基本用药的价格优势，必须对其生产、流通、使用这一价值链上的各个环节进行监管。
在“社区医疗用药规范与创新研讨会”上，南京市卫生局副局长秦成表示，医改的最终目标是实现用最经济的办法来解决看病贵问题，而“三医联动”是分不开的。实际上，通过基本用药生产、流通、使用等环节的价格控制，对社区医疗体制、医保体制、药品流通体制的改革，国家这次也做得很彻底：
一是，为保护廉价药的正常生产和供应，SFDA提出社区基本用药定点生产，并出台政策配合定点生产的实施。SFDA、发改委、卫生部联合发出通知：要求生产企业简化包装以降低包装等成本、保证药品质量；要求价格主管部门在适当放宽生产企业销售利润率的前提下，对定点生产城市社区和农村基本用药单独制定价格；要求城市社区和农村医疗机构应优先采购和使用定点生产的城市社区和农村基本用药，定点生产的城市社区和农村基本用药不实行集中采购，直接入围候选品种目录供医疗机构采购，且三部门明确分工。二是，为减少中间流通环节的利润，各地纷纷实行集中采购、统一配送。《目录》和《参考目录》中所提供的用药范围将对各地社区医疗机构的临床用药产生直接影响；目录对各地的社区招标也能起到一定的作用。这势必影响到企业在各个地区具体品种的销售，也会对部分市场份额的再分配或局部市场格局的重新建立产生影响；为减少中间环节的利润，各地实行统一配送商的遴选，并产生了以“临安模式”为代表的医药电子商务服务。 三是，从终端上取消医疗机构对药品15%的加成，医疗机构按照出厂价销售药品。南京市对社区基本用药试点实行的“政府全额拨款、收支两条线、‘零差价率’销售”就是一个很好的尝试。刘国恩指出，社区卫生服务机构也不能单纯靠药品价格，应当改变机构的配套措施和补偿机制，实现“小病到社区，康复回社区”的思路。“零差率”必须与社区机构“收支两条线”政策同时实施，才能达到效果。
“零差率”意在改革机制
实践证明，“以药养医”是一种不经济的补偿方式。它促使医院为取得数额不大的药品批零差价而多开药，在自身取得经济收入的同时消耗掉大量的社会资源，还会给病人造成药源性的损伤。因此，要改变这一不经济的补偿方式，确保资源的合理配置，必须实现“医药分开”。
“医药分开”的实质是改革医院“以药补医”机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。而对药品实行收支两条线管理，其目的是改革医疗机构的经济补偿方式，切断医院与药品营销之间的利益关系，从而控制药品费用不合理增长，促进医院合理用药。
劳动与社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室原主任关志强曾指出，基本用药制度导致的药品价格下降为人民带来的好处，将在医保服务中得以体现。因为，基本用药制度与医保制度有着异曲同工之妙。基本用药制度的建立，无疑会减少医保不必要的支出。社区卫生服务无人埋单是关键，这是制度安排的缺陷。而这一缺陷自然也会影响到城市社区、农村基本用药的使用。他说，这个问题的长期存在，孵化了社区卫生服务的尴尬。没有稳定的经费来源，质量难以提高，使得社区卫生的服务能力和社会信誉在百姓之中的口碑大打折扣，最终影响到就医模式的选择。
南京市社区卫生服务改革“收支两条线”制度的建立和完善就解决了这一缺陷。秦淮区秦虹社区朱医生对记者感叹道，“我们根本不担心收入问题，因为市领导对这个非常重视，他们会很细致，细致到每个区。而且不是整个社区服务中心的使用费用，而是具体到社区用药的具体费用。改革后，我们的收入反而提高了。” 中国社区卫生协会常务副会长李长明在接受本刊记者采访时指出，“医药分开”的意义在于，建立覆盖城市社区和农村居民的基本卫生保健制度，确保基本卫生服务的公平、可及。而对城乡居民怎样提供安全低廉有效的药物，来确保基本卫生保健，最根本的措施还是保持药品销售的“零差率”；同时，还要与医药生产、经营企业合作，在基本用药生产、流通中作一些探索。这两个关键环节要共同运作。而秦成也指出，社区基本用药“零差率”的目的是改革目前“以药养医”、“以药补医”的社区卫生服务机构运行机制。
据了解，卫生部门目前已经采取了一系列措施，探索和推进社区卫生服务运行机制的改革，让医疗机构进一步回归公益性。这些措施包括：一是，探索实行收支两条线管理。如北京、上海、杭州等地区进行了一些尝试，切断医务人员个人收入与医疗收入的直接联系，社区卫生服务机构全部收入上缴，支出纳入预算管理，实行全员聘用制，建立以服务数量、质量、患者满意度为主要内容的考核分配机制；二是，改革社区卫生服务机构的药品购销方式。在北京、宁夏等地区，社区卫生服务机构药品实行政府统一采购，集中配送，压缩药品流通环节，弱化药品对社区卫生服务机构的补偿作用；三是，探索建立政府购买公共卫生服务的有效管理方式。各地区普遍明确了政府财政对社区公共卫生服务的补偿标准，天津、上海等地进一步明确社区公共卫生服务项目，建立资金统筹分配；四是，探索进一步促进基本医疗保障进社区。上海、镇江等地实行城镇职工基本医疗保险经费社区预付制，引导多发病、常见病到社区医疗等。
“锦上添花”不是医改方向
我国卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9％，卫生技术人员数占2.7％。
因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而方便且成本低廉的社区卫生服务机构很少有患者问津，还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病进医院、小病在社区”的格局。
有关人士指出，现在医改已不是政府有没有钱投入的问题，而是国家积累的财富能否让百姓公平享受医疗保障。劳动和社会保障部提供的数据显示，到目前为止，中国享有医疗卫生保障的人只占15％，而85％的人则被拒之门外。中国医师协会会长、国家卫生部原副部长殷大奎也表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——首先，不够重视社区医疗卫生水平。70％至80％的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，什么病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源。
而杜乐勋教授透露，根据对卫生部属26家三级医院、省市属194家三级医院总收入的调查，每家医院的平均收入大约是2.227亿元，推算全国977家三级大医院总收入大约是2175.77亿元，占医院收入的54.73%，占当年卫生总费用的37.05%；据调查1246家县级市和2121家县医院总收入，估计平均每家二级医院的总收入大约1696万元，推算全国5198家二级医院总收入为881亿元，占医院总费用的22.16％；其余10973家一级和不够一级的医院总收入918亿元，院均收入不及100万元。
显而易见，三甲医院占据着医疗服务市场的大部分份额。而如果从财政支出中把原来拨付给大医院的经费收回，转移支付给农村解决特困人口医疗救助的经费。城市人口不会因为少了100亿元的政府拨款而减少多少效用。而农村特困人口却可以得到很大的实惠，所增加的满意度不仅是直接受益农民，没有直接受益的农民也会为此心存感激。
杜乐勋说，虽然，大型医院可能会因为减少拨款而暂时困难，但是，却可能加速这些医院体制改革的步伐。断了后路的大型医院将会勇往直前的走上“独立经营、自负盈亏、自力更生、自我发展”的康庄大道。告别政府母亲的奶水，去接纳市场的五谷杂粮。
来源: 《中国卫生产业》第三期
