逆向选择 道德风险 警惕我国医改中的“道德风险”



警惕我国医改中的“道德风险”

刘牧樵

 

 逆向选择 道德风险 警惕我国医改中的“道德风险”

在我国新闻中到处出现“我国医疗体制改革”是失败的言论时,一个根本的思想就是我国的医疗体制不均衡,由于美国有20%的入没有买医疗保险,所以,美国的模式就不是我国学习的模式,而英国、澳大利亚、印度等国的全民医疗体制就一定是我国所要学习的体制。于是,许多的公立医院的院长开始寄希望于国家,如果国家有拨款,那经营起来自然轻松多了。期望拨款、贷款的医院越来越多,反正医院是国家的。我们的一些政府,在没有充分准备的情况下,就开始盲目为医院买单。特别是对于社区医疗服务的建设,几乎都是国家负担拨款的模式。

我一直认为,这样的模式是有问题的。看到的唯一论据是新加坡资政李光耀曾说:“我们必须从英国的制度汲取教训,不应该提供免费的公共服务。因为这会严重削弱公职人员的服务精神,使公共服务被公众滥用,服务的效率大降,受苦的将是一般老百姓。”

引起这一批评的是新加坡资政李光耀的亲身经历。2003年李光耀携夫人柯玉芝前往德国、法国和英国访问。82岁高龄的柯玉芝在伦敦四季酒店突然中风,病情危急。李光耀立即打电话叫救护车,但是,救护车在45分钟之后才姗姗来迟,将柯玉芝送往酒店附近的皇家伦敦医院。路上的行程仅用了10分钟。李光耀回忆说:“到了医院,负责检查的是护士。我们随行的医生说病人中风了,是紧急状况,必须马上接受扫描检查,但是这名护士说,医院里还有三四名心脏病突发的病人等着急救。我的夫人只是中风,呼吸没问题,因此需要排队等待治疗……”情急之下,李光耀只好“动用”他的关系请新加坡驻英国最高专员张荣清寻求唐宁街10号首相府的协助。在首相府的干预下,柯玉芝在凌晨3时30分接受了CT扫描。等检查又花了2小时。鉴于对英国医院的不信任,新加坡医生决定冒险在李夫人的脑部停止出血后,把她送回新加坡治疗。

那么,新加坡的医疗卫生又是怎么样的呢?他们一是把所有的国有医院全部交给了医院管理公司去经营,二是实行个人保健储蓄计划,所以,从医院和医疗管理层面来看,是比较有效率的。

“道德风险理论”的证明,就是很好的例子。经济学家认为,当多数患者享受医疗服务的时候,总有别人来付钱,根据道德风险理论,这种制度导致了超支。假如道德风险存在,那么以下三件事中至少有一件就会发生:(1)享受保险的患者很可能首先要与医生见面;(2)当患者享受保险时,医生很可能会推荐更贵的医疗服务;(3)享受保险的患者很可能对医生的推荐表示认可。

    20世纪60年代早期,经济调查研究表明道德风险可能确实存在。被要求负担一部分医疗费的患者(名为“固定负担制”(copayment))比享受免费医疗的患者购买的医疗服务要少得多。法国人用这一论据为占其国家健康方案中20%的固定负担制(或缓和方案(ticket moderateur))找到了合理的说法。1970年,美国议员特德·肯尼迪(Ted Kennedy)及国会成员威尔伯·米尔斯(Wilbur Mills)用道德风险的说法为他们的国家医疗保险提出辩护,并建议用固定负担制来抑制费用的增长。尽管越来越多的证据表明了道德风险的存在,但医学界仍然不为所动。医学研究人员表示:对道德风险的经济学研究没有涉及随机控制试验,但这种试验是医学研究最权威的标准尺度。另外,对道德风险严重性的经济学估计也各不相同。

1974年,美国会为兰德公司的全国医疗保险实验拨款8 300万美元,对道德风险的严重性进行了彻底的调查研究。兰德公司于20世纪80年代公布了其研究结果。其发现令人震惊:享受免费医疗患者的医疗费用与需个人承担部分费用的患者相比,前者多出了30%。兰德公司的研究证明道德风险确实存在,而且非常严重。由此得出的结论自然就是:控制医疗保险支出的简单有效的途径是要求患者负担部分医疗费用。因为即使是最缓和的固定负担制方式也会减少10%~30%的医疗开支。

我国的医疗体制改革到了最关键的时刻,我们的决策者一定要了解医疗资源象其他的资源一样,同样是有限的,特别是在我国人均GDP还是比较低的情况下,一定不要好高务远,要实事求是,根据我国的实际情况,制定医改方案。

  

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