爱华网社会主义市场经济体制需要有相应的运行机制和行为准则，市场机制是市场经济运行的基础机制，价值规律是市场机制的源动力，价值规律通过市场对各种经济活动进行调节，利用价格信号引导经营者行为，利用竞争刺激和约束经营者行为，利用供求机制既调节经营者行为，又检验经营者行为的社会效益。 医疗卫生服务市场是广义市场中的重要组成部分，医疗卫生服务是知识技术密集型行业，由于医疗信息不对称，技术高度垄断，医疗机构在服务过程中始终占据主导地位，卖方市场行为将会在很长的一段历史时期内占据主导。尽管医疗卫生事业相对于其它行业存在着许多特殊规律和不同特征，但是作为医疗卫生服务市场主体的各级各类医疗机构及其服务行为，价值规律将始终发挥调节作用，也要遵循市场机制的客观要求。政府举办的医疗机构是非营利性公益事业单位，同时也是独立核算，依法独立享有民事权力并承担民事责任的提供医疗保健服务的法人，在提供医疗服务活动的同时，也应自觉遵循客观经济规律的要求和规则，医疗服务过程中所发生的物质消耗与劳务付出也应按照价值规律的原则参与市场交换并得到补偿。 当前，摆在政府面前亟待解决的卫生经济政策重要课题中，其中有关于医疗费用的，一方面是社会普遍反映医疗费用过高、增长速度过快，另一方面医疗机构反复强调补偿机制不科学、收费不到位、经营状况困难。产生此方面问题的原因就是医疗机构面对政府投入的相对减少，为摆脱补偿机制不到位的困境，应付不断增长的人员、材料、能源费用压力，保证维持自身运行和发展，对外采取扩张性、外延性创收，对内实行所谓的“全成本”核算、实为科室承包的激励手段，致使医药费用一直处于过度增长的状态。 建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗卫生服务运行机制和行为准则，保证公立医疗机构的公益性质，基础工作就应该从建立科学的补偿机制开始，除了政府加大对卫生事业的投入之外，从一定意义上说，主要的着力点应当从医疗服务的价格入手。由于医疗服务项目是构成医疗服务价格的基本单元，是计算医疗服务产品价格（费用）的基础。所以，我们在研究医疗服务价格时，既要研究治疗病种病例的价格（费用），也要研究构成病种病例的价格（费用）的医疗服务项目价格。 党和政府反复强调城镇医药卫生体制改革的目标是让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，要求在卫生资源一定的前提下，社会应遵循经济技术最优化的原则，合理安排医疗卫生服务的投入与产出。这里所提出的价格不是简单、普通的医疗服务项目价格，而是指人们群众为治疗疾病所付出的费用总额。医疗服务的对象是人，医疗服务产品的产出模型是对病例的一次治疗过程。治疗过程中医疗机构针对不同病种病例运用各种适宜的诊疗技术和方法所投入的资源，形成为治疗该病例的费用。这种治疗病例的费用，从医疗机构方面讲，这就是治疗该病例的服务价格；从接受服务方面来说，这就是治疗该疾病的资金成本。社会关注与追求的是在同等的治疗效果条件下，所投入的资源越少越好，或是在付出同等的资源条件下，所取得的治疗效果最佳。 按照我国目前普遍采用的收费制度来说，治疗病种病例的医疗服务产品是由若干具体的医疗服务项目构成的，某个病例的医疗服务价格就是这些医疗服务项目费用的总和，由主要体现技术劳务价值的诊查费、护理费、手术费、麻醉费，反映基础设施服务的住院床位费，诊治过程中的检查费、检验费、治疗费、药品费、材料费、血液与血液制品、氧气、治疗饮食等项目所构成。 依照商品经济的一般要求，医疗服务似乎也应该按照最终“产品”的标准价格来向社会收取费用。但是，由于医疗活动不像其他物质产品的生产那样是定型产品的批量，而是非定型的随机性的连续生产过程，收治的病人千差万别；同时，医疗服务劳动本身与“产品”又不可分离。因此，讨论与建立按照最终“产品”的标准价格—病种病例收费（付款）制度，又是一项系统的复杂的工程。 马克思指出：“做一张桌子所花费的木匠劳动，不应超出生产桌子所必要的劳动。同样，修补病体所花费的劳动，也不应超出治好病体所必要的劳动。因此，……医生应当花费的只是制成自己的‘非物质产品’所必要的劳动。”[1]按照马克思主义关于价值规律内容和要求的阐述，我们又可以看出，医疗服务的价值量，也必须由社会必要劳动时间来确定。而这个“社会必要劳动时间”就是在我国目前现有的社会正常的医疗条件和社会平均的技术条件下，对不同的病种、不同的病情所投入的不同量的医疗资源即社会平均成本。医疗机构在医疗服务中所付出的物化劳动和活劳动，只有按照这样的成本原则确定的医疗收费制度与标准来参与社会商品的大交换并从中获得合理的补偿和收益。同时，我们一直倡导的“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的医疗原则，本身也具有医疗劳动含量特性、技术经济特性和质量保证特性等特征，客观上要求在实行这一原则时必须要有一个科学的标准。而这一标准，也必须按照“社会必要劳动时间”这一公认的原则来确定。因此，医疗收费（付款）制度应当遵循“社会必要劳动时间”和“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”这些原则来确定其内容和方法，按照我国现有的社会正常的医疗条件和社会平均的的技术水平以及临床路经与基本用药规则，对不同的病例组合确定所需要投入的标准的、适宜的、不同量的医疗资源的价值量，设计规划出标准的医疗产出模型。建立这样的医疗产出模型，这就要求我们必须在对大量病例进行回顾性调查的基础上研究确定，在对病例进行了严格的质量筛选，排除医疗质量不合格的病例之后，以质量合格的病例为依据进行统计和聚类分析。根据目前国内外有关的分析报告，大都发现医疗服务的强度与住院天数直接相关，而决定住院天数的因素与病人的合并症、年龄又有明显的相关；病人住院期间对资源消耗的多少即诊断与治疗的形式又决定于病情的复杂程度。因此，医疗服务强度和病情的复杂程度就成为病例诊断与治疗计划方案的基础，把这个基础与医疗机构资源的消耗联系起来研究，就能计算出病例的产出模型以及费用水平。 实行按病种病例收费的制度，可以增强医疗质量评价指标的可比性，强化医疗过程成本费用的管理，有利于激励医疗机构主动控制成本费用，促进完善补偿机制，规范运行机制，有利于兼顾“医、患、保”三方利益，有利于建立适合我国国情的基本医疗保障制度。 2004年8月17日,卫生部办公厅在《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》中提出，卫生部确定在部分省市开展按病种收费管理试点工作；要求试点地区要在现有收费管理的基础上，积极研究制订按病种收费管理办法，在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医药费用不合理增长。 由此，我们可以看出，住院病人医疗费用的收费制度，由单纯按项目收费向按病种或其他预付费等多种结算方式过渡将成为未来卫生补偿机制改革的重要方向。 通过以上分析，我们已经知道，治疗病种病例的医疗服务产品是由若干具体的医疗服务项目构成的，而且，这些医疗服务项目同时又体现着医疗资源投入数量与质量，是计算与决定治疗病种病例的医疗服务产品价格，保证医疗资源投入与产出平衡的基础，因此，我们在研究治疗病种病例的医疗服务产品价格的时候，必须认真研究医疗服务项目的价格。 医疗服务项目价格是建立在项目成本基础之上的，按照商品经济的客观要求，价格作为补偿资源耗费尺度的货币计量符号，它是补偿生产者的物质消耗支出和劳动报酬支出，保证再生产正常进行的基础条件。所以，医疗服务项目价格形成也必须以成本为最低界限。 中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）指出：完善政府对卫生服务价格的管理。要区别卫生服务性质，实行不同的作价原则。“基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价”，“建立能适应物价变动的卫生服务价格调整机制及有效的管理和监督制度”。国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动与社会保障部、卫生部、药品监管局、中医药局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出，要“调整医疗服务价格。对非营利性医疗机构的收入实行总量控制，结构调整。在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值”。财政部、国家计委、卫生部、国家中医药管理局联合下发的《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》（财社[2001]60号）指出：落实医疗服务价格政策，完善医疗服务价格体系，各地要按照计价格962号文件的有关要求，依据医疗服务的社会平均成本，并结合市场供求状况及政府考虑的其他因素合理调整医疗服务指导价。“按照‘总量控制，结构调整’的原则，认真分析测算医疗服务价格与社会平均成本的差距，抓紧制定调整医疗服务价格的具体规划。按照降低药品差价收益、控制医疗服务成本、减轻社会医药费用负担的原则，逐步提高技术劳务性服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。调整医疗服务价格与降低药品收益相同步，到2005年，有条件的地区力争基本实现按成本等因素确定医疗服务价格”；在医疗服务价格未达到社会平均成本水平、药品收支结余返还款不足以弥补医疗成本时，同级财政对政府举办的非营利性医疗机构要给予补助。国家发展改革委员会在《政府制定价格成本监审办法》（发改委42号令）中规定，全国或一定范围内经营者生产经营同种商品或者提供同种服务的社会平均合理费用支出，是政府制定价格的基本依据。 根据党和政府以上有关医疗服务价格的管理办法与要求，政府将在对医疗服务项目价格按社会平均成本确定的同时，还将对医疗服务项目成本进行监审。 医疗服务项目价格的构成，一是直接人工费用，二是直接材料费用，三是设备设施使用费，以及为组织服务活动而发生的期间费用。与之相适应的成本费用，按其经济用途和发生的地点来划分，包括：1.药品、材料，2.能源，3.工资及工资附加费，4.设备设施使用费，5.科室经费，6.管理费用，7.财务费用，8.营业损失。 在现代管理中，不同的管理目的，运用着不同的成本概念，采用不同的方法进行成本核算。为了进行经营管理短期预测和决策，可以计算变动成本、固定成本、边际成本、机会成本和差别成本；为了加强内部的成本控制和考核，可以计算可控成本和不可控成本等等。 从医疗服务项目定价的角度来说，比较适用的定价方法是全面分摊成本定价法，是以直接制造成本为定价基础，加上一个系数分摊共同成本。按照这种定价方法，我们又可以把医疗服务项目成本分为两类，即直接成本和共同成本。直接成本是与某种服务直接有关的成本，现代会计学称之为制造成本；共同成本是与多种或同种多例次服务有关的、与组织和管理服务有关的但又无法具体分清的那部分成本。在医疗服务项目价格中，直接成本包含与其服务直接有关的药品、材料、能源、设备设施使用费、工资及附加费，需分摊的共同成本可以包含科室经费、医疗机构管理费用和财务费用。
对一个医疗机构来说，从价格管理角度出发，加强成本费用的核算与控制，可以采取以下几种方法：1、按照成本费用的习性加强对变动成本的管理与监控。由于变动成本是随着服务量的变化而变化的，合理计算开支和耗用标准，加强控制使用，既可以减少浪费、防止毁损，就可以保证在项目价格一定的前提下通过节约获得应有的利益。2、通过提高工作效率加强对固定成本的管理与监控。尽管变动成本是随着服务量的变化而变化的，但是当我们制定了一定的耗用标准加强管理后，其耗用水平就成为相对固定的因素；这时如果我们通过制定高效的工作定额或采取科学的激励措施，随着服务量的增加，平均在每一项服务量中的人员费用及其它固定成本将会减少，比重也会下降，在项目价格一定的前提下，通过提高工作效率同样也可以获得一定的利益。3、关注当期损益加强对期间费用的管理与监控。按照常用的定价办法，医疗服务项目的价格是由该项目的直接成本以及按照规定的共同成本摊配比率或系数所计算出来的附加费用；当直接成本与服务量一定的状态下，由于所附加的费用（主要指科室费用、管理费用和财务费用等）也是固定的，能给单位收回的期间费用耗费补偿也是固定的；这时，单位的期间费用耗费总量如果低于按照定价办法计算和实现的附加费用收入，单位将获得一定的利益，相反，则损失一定的利益。因此，我们应该根据单位的实际情况，在医疗项目价格一定和服务量相对稳定的条件下，努力做好医疗服务项目的直接成本与期间费用的核算、控制与管理。 按国家发改委《政府制定价格成本监审办法》的规定，今后在制定医疗服务价格时，定价计算的基础是社会平均成本并对构成医疗服务价格主体的成本费用进行监控。对此，政府卫生主管部门将按照《政府制定价格成本监审办法》的有关规定，结合卫生事业工作的特点与卫生经济政策的要求，建立健全医疗机构的成本管理制度，设计智能化成本管理系统，选择一定数量的医疗机构建立成本费用监控点，收集与积累本地区全行业的医疗服务的成本费用数据，了解本地区各项医疗服务成本的实际水平，为加强卫生事业经济管理，控制医疗费用，合理制定医疗服务价格提供基础资料。 当前，卫生改革已进入新的阶段，规范医疗机构运行机制是其中的关键环节和重要任务。在国家调整对卫生事业财政补助模式和支持力度的同时，通过科学调整价格政策，合理制定医疗服务价格，完善医疗机构补偿机制已成为控制医疗费用总量和增长速度的主要措施；公立医疗机构将回归公益性质，向社会提供基本医疗服务，保证公民基本医疗保障的公平性与可及性，提高全民族的健康素质将成为公立医疗机构的责任与任务。因此，公立医疗机构必须端正管理理念，转变服务观念，强化经济管理，提高服务质量，合理、有效利用卫生资源，为卫生事业的可持续健康发展、构建和谐社会和全面建设小康社会作出努力。 二○○七年六月二十七日 注释: [1]《马克思恩格斯全集》第26卷Ⅱ第275页
