爱华网遏制处方牟利之立法一环 2007年4月9日，全国纠风工作会议在广州召开。陈啸宏副部长出席了该次会议，并代表卫生部在会议上作了发言。陈副部长提出，严格执行新的《处方管理办法》，实行按药品通用名开具处方制度和处方评价制度，杜绝药品回扣和开单提成行为。对医生不当处方在院内进行公示和点评，建立医院药品用量动态监测和超常预警制度。 《处方管理办法》具备强制性及法律效力 2007年5月1日开始实施的卫生部《处方管理办法》（以下简称《办法》）第44条规定：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。”可见，药品用量（处方中反映）的动态检测和超常预警，是通过处方点评制度中的处方评价表来实现的。以上是北京市律师协会医疗法律专业委员会主任陈志华律师给对药品用量动态监测和超常预警的理解。 处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价，可以由医疗机构对本机构药事管理整体情况实施评价，也可以对一名或者多名医师处方情况实施评价。卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，也可以使用处方评价表对医疗机构药事管理情况实施评价。 医院药品用量动态监测和超常预警制度的建立，有利于卫生行政部门从宏观上对医院的用药进行管理，同时还可以遏制医务人员通过开具处方获得不正当的利益，最终的好处是为患者就医提供了良好的医疗环境。 陈志华律师告诉记者，《办法》是卫生部的53号令，属于卫生部颁布的行政规章，已经提到了法令法规层面，具有强制性，在全国范围内具有法律效力。也就是说，药品用量动态监测和超常预警制度具有根本性、全局性、稳定性和长期性，属于加强制度建设，形成完善有效的体制机制的立法举措。对改善群众就医难、看病贵，对遏制“大处方”意义重大。 卫生部出台《办法》的目的之一就是，解决医药购销和医疗服务中损害群众切身利益的突出问题。建立药品用量动态监测和超常预警制度是，针对治理医药购销领域商业贿赂，规范医疗服务行为，转变部门和行业作风，减轻患者不合理医药费用负担的具体措施。能够通过法律效力促进医院合理用药，保障患者用药安全，缓解群众看病贵起到切实作用。 《处方管理办法》的特点 医院建立药品用量动态监测和超常预警制度属于《办法》中的一个具体措施，其实施的过程不可能脱离《办法》中其他相关条例，因此需对《办法》的特点和相关条例的作用予以简单介绍。《办法》中将安全、有效、经济列为实现合理用药的基本目标；对处方的格式、内容、印刷用纸颜色等都作了细致规定，并发布了处方标准；医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，还可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方；要求各医院都要编写药品处方集；《办法》还要求医疗机构应当按照经药监部门批准并公布的药品通用名购进药品。此外，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；允许患者在药店和医院药方之间自由选择买药等。 以上是《办法》中被认为是“亮点”和特色的地方，这些规定也是药品用量动态检测和超常预警制度建立的基础和实施的必要条件。值得一提的是采取通用名开具处方，这种方式极大的方便了对处方中某类药品的用药进行总量统计，不仅便于医院对医生的处方审查、评估，也便于卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理。 此外，“处方点评制度”和严惩以“大处方”牟利则是药品用量动态监测和超常预警制度建立的基础和得以实行的必要保障。 “处方点评制度”
《办法》推出了处方点评制度，并出台了处方评价表。 处方评价制度的特点是运用大数原则，对同类的医院进行测量，找出合理用药的中位数。只要发现某位医师有偏离中位数的情况，首先对医师进行谈话，如果没有得到改善就提出警告，再不改善就会受到相应处罚，甚至被取消处方权。处方评价表是卫生部在由世界卫生组织推荐的一些处方指标和量表的基础上，组织了国内外的医院药学专业人士和统计学专家，结合我国的医疗状况实际修改形成的。通过它能对一个城市、一所医院进行处方评价，也能对医生个体进行处方评价。管理监督时，1～2个监督员只要用两个小时就能把一家大型三甲医院的处方情况进行一次评价，并且马上就能对不合理、不合格的情况提出相应的处理建议。 严惩处方牟利者 新《办法》设立了单独的一章来规定医师如何获得处方权：执业医师和执业助理医师的处方权不同，执业助理医师开具的处方必须经过所在执业地点执业医师签名或者加盖专用签章后才有效；试用期人员开具的处方须经过所在医疗机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方才有效；进修医师则要由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定考核以后才能授予相应的处方权。 医疗机构对医师处方要实施动态监测和超常预警，对于出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权。限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，就要取消其处方权。医师只要出现了以下6种情况的任何一种，就会被取消处方权：被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按规定开具处方，造成严重后果的；不按规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利的。 法律的尊严在于不可侵犯，因此严惩违法者是具有警示和震慑性的。 《办法》触痛各方利益 建立药品用量动态监测和超常预警制度是项为利民举措，但是“医→药→患”之间的关系错综复杂，新《办法》正式实施必然会牵一发而动全身。 一位不愿意透漏姓名的医院管理人员对记者说，“建立药品用量动态监测和超常预警制度是件好事——其根本目的是为了缓解群众看病难、看病贵的问题，通过采取有效的法律措施，强化医院管理，制止可能存在的滥用药品问题。但是可能面临着两种结果：一是通过规范临床用药行为，提高临床用药管理水平彻底的根除通过处方谋利行为，这样的话就达到了立法的目的，通过立法直接建立了药品规范应用的长效机制。但也可能出现负面效果，首先不排除因为允许患者选择购药点而导致影响疗效的情况。毕竟现在市场上的药品良莠不齐，真假参半，有些药品有许多商品名称，质量更参差不齐。如果患者因为贪图便宜而影响了疗效，可能会出现新的医患纠纷。其次，因为《办法》限制了同一种通用名药品的种类，这就造成了医院对药品必须要有选择，有一部分药品必然会被淘汰出医院。在这个选择的过程中可能会产生新的商业贿赂。”最后他告诉记者，作为一名医生和一个管理者，他不希望出现负面效应，但是究竟效果如何只能看执行规定的具体操作者。 对于如何看待药品用量动态监测和超常预警制度，药厂的代表在记者反复承诺“不愿意透漏姓名”后才发表了意见。 该药厂代表告诉记者，制度的建立跟《办法》中其他条款密切相关。同一种通用名药品不能超2个这一规定对药品生产厂家的影响很大。不同品牌的同一种通用名药品，价格不一样，疗效也不一样，医院在选择药品品牌时既要充分考虑到药品的疗效，还要计算价格的合理性。“这有可能造成疗效稍好、定价略高的药品不如定价较低而疗效一般或者较差的药品有竞争力。”他无奈地表示，从医院放入角度，院方首先考虑的是主管政府部门的监管，没必要自己担风险给患者争取疗效略好的药品。比如说感冒，有些人不吃药就能好、吃定价几元钱的药也能好，但有些人吃了十几甚至几十元钱一盒的药也未必就能迅速康复。疾病的特点和人体的生理机能往往可能延缓或者减弱药品的疗效，这对一些中档药是不公平的。除此以外，因为药品的不断降价造成了许多制药厂的利润大幅下降。而在《办法》实施以后，一部分经济实力较弱的厂家有可能无法打通市场，因此遭受灭顶之灾。虽然该制度的建立可能会导致一些制药企业消亡，但是其对遏制商业贿赂和保护质优价廉的名优药品还是发挥了极大的作用，从长远的利益来看还是有利于维护医药市场的健康秩序的。 无论医院和药厂的态度和反映如何，《办法》已经实施，法律的尊严是不允许置疑的。一些条件不是很好的医院表示处方管理会或多或少地增加管理成本和工作量，对此卫生部的态度是明确的：处方是医疗活动领域一个非常重要的医疗文书，在医疗活动中处于一个非常特殊的地位。我们加强医疗卫生服务的监管，处方也是一个非常重要的管理对象。所以，处方量大，并不能成为一些医疗机构在处方管理中的不到位的借口。卫生行政部门要定期抽查各辖区医疗机构处方管理情况。 标本兼治与医生内外兼修 建立药品用量动态监测和超常预警制度，可以方便主管单位对医院、医院对医生从药品的用量上进行监督和检查。通过对不合理用药者的公示和处罚来减少和遏制处方牟利情况的发生。 该制度建立的根本就是处方，但我们必须清楚处方上的内容只是反映医师最终诊断的结果，即反映医生对患者疾病情况的判断——而这种判断不应受到“趋利”动机的干扰。陈志华律师认为不合理用药的问题在一定程度上源于利益的驱使。不可能在很短的时间内被根除。他对记者说：“人是利益最大化的追求者。在一个成熟的、法治的社会就需要制定完善、合理的社会制度对每个人、每个组织在追求个人利益最大化的过程中，对其他主体权利的侵害予以限制，法律制度便是这种制度中最基本的制度（除此之外，道德、宗教等都具这种功能）。有了游戏规则，社会才会在利益碰撞中趋于平衡、前进的状态。” 医疗机构、医生作为一个特殊的行业和职业，其存在价值的本身和人们的期望要求，其不能把利益的追求放在第一位。这时便需要被赋予公共权力的政府为医疗机构定位，让医疗机构既发挥其社会价值，又能得到合理的利益回报以维持自身的可持续发展。“所以，我认为《处方管理办法》建立医院药品用量动态监测和超常预警制度，不能从根本上解决这个由利益的分配制度造成的大处方问题。”陈律师向记者明确了自己的观点。 当被问及该制度是否还存在不足之处时，陈律师给出了如下的答复：我们应该明白一些社会现象的因与果的顺序。法律对社会的规范是，通过事后对违法当事人的惩罚来回复受害方的权利和告诫其他社会公众应当怎么做，而不能说违法行为的存在完全是由于法律的不完善造成的。要想彻底杜绝医生通过处方牟利，清理医疗过程中的商业贿赂等行为，除了要严格执行目前的《办法》和制度外，积极提高医师、药师的业务素养，加强其开药、审药的水平外，还应健全管理机制和加强职业道德教育等各方面的工作齐头并进，通过加强医生的内在约束力和逐步健全外部的监管实现标本兼治，达到彻底改变现状的目的。 《中国卫生产业》发表
