爱华网谈民营医院税收负担的公平性 宋翠萍 杜乐勋 医改之前，根据《中华人民共和国营业税暂行条例》及其实施细则规定，对医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。2000年医改后，开始实施《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，调整了各类医疗卫生机构有关税收政策。 政府为了鼓励民营医院发展，出台了相关税收优惠政策，试图运用税收优惠政策，减轻民营医院（营利性医院）税收负担。文件规定“民营医院自取得执业登记证之日起，３年内给予下列优惠：对取得的医疗服务免征营业税；对自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。３年免税期满后恢复征税。”税收优惠政策实际上是政府与纳税人的一项交易。为何是“交易”？国家出台每一项税收优惠政策，都体现了一种导向：医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。医疗服务征税体系建设，为了既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进城镇医药卫生体制改革步伐。促进公立医疗机构改善服务态度，提高医疗质量；有利于人民大众获得便捷、高效、优质的医疗服务。发展民营医疗机构在我国尤其重要。因为我国是一个人口多、底子薄、生产力低下、医疗资源匮乏、长期实行以经济建设为中心的发展中国家，政府不可能把医疗服务事业完全包下来。那么政府就要发展民营医疗机构来缓解对此的压力。但，“条件”就是给这些民营医院一些减免税的优惠政策。因此，税收优惠政策其实就是政府与纳税人之间的一项有条件的交易，为此体现了政策导向、倾斜及扶持。 那么，在这样的税收政策下民营医院至今发展的怎么样呢？据了解，“事与愿违”。与政府制定税收优惠政策的初衷不一致，目前国内的民营医院的发展并不尽如人意。民营医院的淘汰率很高，在三年税收优惠结束后，被淘汰医院中以有一定规模的民营医院占绝大部分。其主要原因是： 一、国家虽然表示要鼓励民营医院的发展，但事实上并没有相关的配套措施，税收问题则是最为主要的问题所在。如按照国家相关的规定，国家允许民营医院自取得执业登记证之日起，３年内给予一定的税收优惠。但事实上，许多民营医院在取得执业登记后，并不会马上进行经营，往往会要花上两年的时间才能进行运作。所以就三年的税收优惠政策，民营医院得到的实惠并不是很多。而且由于现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠。部分营利性医疗机构在3年免税期满后，反映税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。 二、公立医院（非营利性医院）国家财政还给予一定的补贴。公立医院的政府财政补贴大概要占到总收入的８％～１０％，且没有税负。而民营医院一般除没有财政补贴外，还要承担８％左右的税收。为此，民营医院的成本至少要比公立医院高出１６％，这是一个比较大的负担。 因此，民营医院的医疗成本必定高于公立医院。从而，导致了民营医院经营总体较为艰难，现在盈利的并不是很多。在享受公费医疗方面民营医院同样也有一道难以逾越的“鸿沟”。按照规定，公费医疗可报销的发票必须为财政系统所出具的，而民营医院的发票属于税务系统。基本医疗保险和公费医疗的高门槛把很大一部分客源挡在了门外。对此，对民营医疗机构存在"税收歧视"之嫌。 三、民营医院的投资比较少而且经营成本高，（如，医院高额房租、水电费、购置医疗设备、人员工资购进药品、各项税费以及一些杂七杂八的费用等等）好多民营医院出现入不符出的现象。且不说营利性医疗机构具有的公益性，就按资本投资的角度来看，这显然是赔本的买卖。民营医院存在收入少税负重，难以发展。 四、民营医院的投资者需要得到回报。而根据实际调查，民营医院要收回投资，一般需要５年～８年的时间。这对一些民营医院的投资者来说，收回投资显得比较长，又遭遇不公平竞争，为此，为了在短时间内得到好的回报和减少税收带来的负担，在这种情况下，一些民营医院缺少自律意识，自身也存在的问题，侵害了患者利益，又加上国家对民营医院的管理并不完善。这样就也损坏了民营医院的形象。给医疗改革带来了负面影响 几方面的因素导致目前民营医院的发展前景不畅。 从当前的状况来看几年来民营医疗机构虽有所发展，但还相当滞后，从整体上看，还没有形成与公立医疗机构共同有序发展的新格局。 目前各界关注的医疗卫生体制改革会带来新风。为了配合医疗卫生体制改革的顺利进行，税务部门应当相应的出台专门的医疗服务税收政策，增设相应税目税率。不应“厚掌鄙背”因为手掌手背都是肉！要公平税负，应该摆脱对民营医院"税收歧视"之嫌，完善现有医疗服务征税制度。只有在同一起跑线上公平竞争才能有利的促进医疗改革的健康发展。国家税务总局的某官员也对医疗改革中对营利性的民营医疗机构不合理税负提出了建议：“随着政策的调整，在营业税征收范围内，应增设医疗卫生税目。相对于现有政策对医疗服务的界定，该税目范围还应增加护理等项目。具体内容包括：医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、护理、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。 调整医疗服务的营业税税率。一方面，医疗服务不同于市场提供的普通服务和产品，密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的社会事业，不能够完全实行市场化经营；另一方面，我国医疗卫生事业发展还很不充分，城乡医疗服务水平差异较大。因此，在进一步加强医疗卫生监管基础上，建议对医疗服务收入实施相对较低的税率，以降低行业整体税负。并且应实行更有效的税收优惠政策。”医改不是卫生部一家的工作，也不是税务部门一家的工作，今后，中国的卫生事业，是要靠国家各有关部门的大力支持以及大医院的均衡布局发展，同时希望卫生部和国家有关部门的思路和想法，更加理解医务人员的苦衷和想法，调动民营医院和医务人员的积极性，才能更进一步地解决看病难、看病贵的民生问题。在此基础上政府各有关部门应加强管理。 卫生部门应着实加强行业的管理及时的完善和健全医疗卫生体制，对医疗机构性质转换严格把关，加强对非营利性医疗机构中合资合作部门管理，明确医疗卫生机构性质。保证税收政策及征收管理的依据和基础稳定性。并加强行业自律教育使其有一个好的行风形象。
税务部门应完善税收政策，对医疗服务行业增设税目税率。对符合条件的营利性医疗机构给予一定的税收优惠政策，平衡医疗机构的整体税负，打好稳定的税收基础，并应加强医疗机构使用票据管理。统一行业票据的使用，避免因票据使用不统一或不规范，引起对适用政策产生分歧。进一步完善和加强医疗服务行业税收征收管理。 政府有关部门行政管理职能也应落实到位，要有科学合理的改革措施和符合行业规律改革路径，使得城镇医药卫生体制改革总体成功。从而，达到城镇医药卫生体制改革最终目的。 *青岛市国税局**哈尔滨医科大学卫生管理学院
