爱华网哈尔滨医科大学 杜乐勋 今年是老朽我本命年，欣遇各路医改方案亮相，大饱眼福。从三月份开始，《公私合伙》、《经济网络》、《西湖论坛》、《丁香花园》高层论坛各路公务高官，专家教授纷纷登台亮相。使老朽受益非浅。今日静下心来，仔细推敲，原来如此。八路方案、十路方案，其实只有三路。卫生一路、社保一路，财政一路。 卫生医改路，权且称为政府主导路。坚决反对市场化。政府主导基本公共卫生服务提供、基本医疗服务提供、基本药物提供。政府加大对政府主导的基本公共卫生服务提供方、基本医疗服务提供方、基本药物提供方的财政投入。经费实行收支两条线管理，收大于支结余上缴“财政小金库”，收小于支超支部分“财政小金库”兜底。这是一条轻车熟路。现在问谁是政府主导的提供方？就是政府卫生部门所属的公共卫生机构、社区卫生服务中心、站点、乡镇卫生院、惠民医院。现在问谁是“财政小金库”收银员？我猜是财政局社保处吧？也许是卫生局规财处吧？有人说，你搞错了，不是“财政小金库”而是“国家大金库”。到底是哪个金库？中共十七大肯定会有结论。
社会保险路，权且称为大病统筹路。主张政府主导下利用市场机制。政府主导全民多层次基本医疗保险筹资，政府财政为政府主导的全民多层次基本医疗保险筹资兜底。政府主导下鼓励竞争，公私合伙多渠道多形式办医。他们的政府主导是指政府主导统筹大病费用，既然卫生部门要管基本医疗服务筹资，那么，今后的社会医疗保险就不设立《个人帐户》了。既然卫生部门愿意主管《新农合》，那么社会医疗保险就不过问了。什么是基本医疗保险？社会保险局统筹的就是基本医疗保险；什么是基本医疗服务？政府卫生部门所属的社区卫生服务中心、站点、乡镇卫生院、惠民医院提供的服务就是基本医疗服务。政府财政怎么替全民多层次基本医疗保险筹资兜底？提供转移支付，财政充当基本医疗保险单的购买者之一，有用人单位参与购买保险单的职工医疗保险时政府同意其费用税前列支；无用人单位参与购买保险单的居民医疗保险,财政承担部分费用责任。采取什么支付方式？预付制，总额预付制和病种预付制。打破垄断，鼓励竞争，临床路径、循证医学。 公共财政路，权且称为有限责任路。现在是市场经济不是计划经济。计划经济下政府对经济社会发展承担无限责任，政府财政称为国家财政；市场经济下政府职能转变财政只对经济社会发展承担有限责任，政府财政称为公共财政。有限责任原则是二十世纪人类最大发明。公共财政对卫生工作承担的有限责任就是公共卫生服务和弱势人口基本医疗和医疗救助。运行机制就是政府转移支付和政府购买产品和服务。政府要加大财政卫生投入，但是，加大投入必须有依据，这个依据就是区域卫生规划。有人认为政府转移支付和政府购买产品和服务是市场化，并且坚决反对。鄙人不敢苟同。我认为这些措施既是市场化更是规划化，区域卫生规划化。区域卫生规划是已经上了中共中央国务院《决定》的。你要我加大卫生投入，你拿政府批准的区域卫生规划来。区域卫生规划包括规划预算。按照目标制定规划，按照规划制定预算。没有规划和预算免谈加大政府投入。什么是区域卫生规划目标？当前最大的规划目标就是改变卫生资源配置的倒金字塔，把病人的医疗服务费用负担降下来。第一个问题就是公立医院，特别是三级公立医院太多了，而且效率低下。北京市区域卫生规划第一个难题就是哪些公立三级大医院改制或下马？这个问题实在太难了？！，只好用加大社区卫生服务投入去挤它们改制下马。挤不下来怎么办？区域卫生规划由许多卫生发展项目所组成。防治结核病项目、防治爱滋病项目、基本卫生服务项目、基本医疗项目、健康教育项目、妇幼保健项目。。。。。。这些项目就是卫生服务包。所谓政府购买卫生服务就是购买《项目》。项目预算就是购买《项目》的钱。项目管理的重要原则就是招标投标原则，也就是竞争原则。你这家公立医院人浮于事，效率低下，项目建议书所列的费用成本太贵，你的项目建议书免谈。你这家私立医院、企业医院精兵简政、效率高、服务好，成本低下，可以确定为项目单位接受政府预算投入。怎么样？打破公立医院垄断，鼓励提高效率减轻病人负担。政府投入既有效又不是无底洞。我举双手赞成。
