爱华网摘要：基金筹集和支付方法是新型农村合作医疗制度的2个关键环节，是运行和管理过程中相辅相成、互为条件、互相制约的两个方面，是建立持续健康的新型农村合作医疗制度时必须特别认真对待的问题。本文结合在新农合试点过程中产生的一些思索、展望，对“十一五”期间，政府如何发挥主导作用，加大对新型农村合作医疗制度的财政支持，提高基金筹集总量，增加筹资渠道，调整偿付模式，完善支付方式，提高参合农民医疗保障水平，以及改进和完善医疗机构的管理体制和运行机制，加强对医疗服务提供方的支持,降低医疗服务成本，有效控制卫生总费用保持适度增长幅度，为建立持续健康的新型农村合作医疗制度打好基础和提供保证作了探讨与研究。 关键词：新型农村合作医疗制度；基金筹资机制；支付方式 青岛市新型农村合作医疗制度在2003年8月开始试点，2004年在全市推行。在市委、市政府的领导下，青岛市卫生局把建立和完善新型农村合作医疗制度，解决广大农民群众看病难、看病贵和因病致贫、返贫问题，作为立党为公、执政为民的具体行动，作为构建和谐社会、全面建设小康社会的重要举措，加强领导，改革创新，因地制宜，扎实推进，于2004年9月全市农村区市逐步建立起了“以大病统筹为主、大病救助为补充、兼顾预防保健、扩大保障范围”的政府主办型和“政府监管、征管分离、企业承办”的非政府主办型两种运作模式的新型农村合作医疗制度，初步构筑起较为完整的农民健康保障体系，有效地维护了广大农村居民的健康权益。截至2005年12月份，五市三区共有400多万名农民参加新型农村合作医疗，村(居)覆盖率达100％，人口覆盖率达90％以上，受益人口达80万人次，受益率达20%。由于起步早，力度大，覆盖广，制度健全，管理到位，青岛市新型农民医疗保障制度试点运行达到了阶段性目标的要求，在全国同等城市总体水平中名列前茅。 同时，在试点过程中经受着政府职能性和群众自愿性、参合率和支付受益率、筹资的有限性和医疗费用不断增长的客观必然性等多方面矛盾的困扰和考验，也暴露出了个别区（市）政府财政补助资金不能及时、足额到位，制订的实施方案过于保守，报销比例和起付线标准设置不科学，普遍存在着报销门槛高、沉淀资金高、报销比例低、封顶线低、农民受益面低现象等问题。 基金筹集和支付方式是新型农村合作医疗制度的关键环节，是运行和管理过程中相辅相成、互为条件、互相制约的两个方面，在制定与完善新型农村合作医疗制度政策的过程中必须特别认真对待。目前，新型农村合作医疗制度所面临的首要问题和挑战是：基金总量不足，筹资可持续性令人担忧。因此，政府应当在今后的一段时期内，按照社会经济发展水平，客观评估各方面的经济承受能力，调整新型农村合作医疗制度基金筹集机制与筹资原则，合理确定筹资比例，逐步提高基金总量，重新确立费用补偿模式和支付方式，为建立健康持续发展的新型农村合作医疗制度提供必要保障。为了扩大新型农村合作医疗制度的覆盖面，提高参合者获得医疗费用补偿受益程度，有必要采用大病小病都保，降低报销门槛，提高偿付封顶线的费用补偿模式，同时实行“以支定收”、增加基金总量的筹资原则，按照我国农村居民年发生医疗费用的总量及其变化趋势，结合社会经济发展水平、个人和家庭收入状况，个人或家庭在一定时期内能够承受支付医疗费用的最大能力，参合者患病的机率，各种补偿形式的支付概率与水平等综合因素来设计和计算所需要的基金供给水平，来决定合作医疗保障基金的筹集来源，并由此来确定各方面的筹资比例。 农民是我国最大的社会群体，也是最弱势社会群体。政府在重视、关注和保障农民群体基本卫生医疗和健康权利，加大对新型农村合作医疗制度提供有效财政支持，提高基金总量等方面负有义不容辞的责任。随着农村卫生服务体系的建立与完善，农村居民医疗服务消费指数的增长将会快于城镇居民的增长，农村合作医疗制度保障水平与城镇职工医疗保险制度保障水平的差距必须逐步缩小。按照目前农村人口年人均实际负担医药费水平和发展趋势来测算，新型农村合作医疗制度筹资总量水平在“十一五”期间应逐步提高，政府投入的比重应不低于筹资总额三分之二。政府用于支持新型农村合作医疗基金的资金来源比较广泛，在目前财政预算管理基础上，还可以利用专项基金的形式进行多方面的筹集，一是可以采取建立农村健康保障专项基金，开征农村健康保障税，对特殊行业开征卫生税和附加税等；二是从地方政府预算外收入中，提取一定比例建立地方健康保障基金，也可以将某些预算外收费项目的收入作为健康保障基金；三是在政府安排的扶贫救助资金中可以规定一定比重用于农民健康保障等。其次，政府还可以通过多种形式寻找社会筹资的切入点，增加社会化多元筹资渠道，如：国家可发行农民健康保障债券或农民健康保障彩票，鼓励或号召社会各界对农民健康保障捐款等；还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例，增设各种补充保险和商业保险等。再次，我们还应该随着农村居民人均纯收入水平的提高，适当提高居民个人或与家庭形式新农合保障金缴付水平，增设适合不同收入水平人群的医疗保障险种，以拓宽基金筹集来源、提高筹集水平，保持个人缴付资金在总基金中的合理比例。 当前，由于主要采取大病统筹为主的模式，受益面比较狭窄，降低了农村居民参加的积极性，在实行自愿参加的原则下同样存在逆向选择和自愿退出的隐患。根据我国国情，在目前尚无法律保障的前提下，实际筹资工作不能过分强调自愿，必须有一定的强制政策，以保证筹资的公平性，或者采取一定形式促使和保证广大农村居民都参与到这一制度中来。在科学制定基金筹集政策的过程中，我们还必须认真分析和对待卫生总费用的总量和水平。医疗费用增长过快，对任何形式医疗保障制度健康持续发展的影响都是毁灭性的。因此，控制卫生总费用的增长速度与幅度，是巩固和发展新型农村合作医疗制度的必要条件，也是防止和控制合作医疗基金风险的关键方面。为了能够给正确计算基金总量和确定筹资比例，探索合理费用负担方式提供有利的基础资料，在建立政府主导的农村医疗卫生服务体制和保障制度中，政府应着力改进和完善医疗机构的管理体制和运行机制，确立卫生事业的发展途径，改革对公立医疗机构的财政补偿方向和模式，加强对医疗服务提供方的支持,降低医疗服务成本，规范医疗服务行为；同时，通过实行基本医疗服务制度，确立适合农村特点的医疗服务项目体系和定价办法，改革付费制度等措施，建立确保卫生总费用保持适度增长的控制机制。 在实行政府主导的初级卫生保健和提供基本医疗服务，加大对卫生事业的财力支持，增加新型农村合作医疗基金筹集总量，卫生总费用进入可控制的、适度增长的良性轨道，减轻新型农村合作医疗基金支付压力基础上，我们还必须研究如何修订和调整医疗费用偿付模式、支付制度与方式。 首先，应该调整和提高对参合者医药费用的报销比例，降低自负起付线，提高封顶线，减轻农村居民个人支付负担；并实行大病小病都保的补偿模式，建立新型的门诊费用支付管理制度，改革个人账户与统筹基金的管理办法，扩大覆盖率，提高受益面。 公立医疗机构履行提供基本医疗服务的职责和承担医疗保险定点服务的主要任务，从一定意义上说，公立医疗机构应该是医保基金费用的“守门人”，因此，我们应该尝试建立新型的管理模式，调整公立医疗机构在社会医疗保障制度基金管理中的角色。为了弥补在提供服务过程中的耗费，公立医疗机构又是各种医疗保障基金支付的主要对象，所以我们在调整、确定支付方式时必须认真研究科学的费用支付制度与方法，以提高基金的利用效率。由于不同的支付制度可对医疗服务提供方产生不同的经济诱因，引起基金资源不同的流向和流量，因此，费用支付制度对基金资源配置、保证医疗质量和控制医疗费用不合理增长起着至关重要的作用。我们应该认真权衡不同支付方式的利弊，逐步改革目前沿用的单纯按实际发生费用计费的方式，针对不同的服务机构、服务形式和服务内容，选择不同的支付方式，大力推动按病种、服务单元、人头等多种方式相结合的混合性支付方式，形成有利于正确处理医疗服务的提供方、接受方以及费用支付管理方三者之间利益关系的支付制度与方式。
总之，建立持续健康的新型农村合作医疗制度的前提与核心是确立稳定而有效的筹资机制。目前我国地区之间、农村人群之间存在着较大的经济差距，这种稳定有效的筹资机制的建立必须有赖于政府强有力的主导支持、适应市场经济发展规律和调动广大农村居民积极性三位一体的统一，选择和确立国家主导投入、社会多元统筹和个人交费相结合的筹资机制；在提供基本医疗服务的基础上，探讨建立科学的偿付模式、支付制度和支付方式。因此，对这样一个宏大的工程，作为落实中央农村工作的重要步骤，作为全面建设小康社会目标中的重要组成部分，各级政府在研究、确立新型农村合作医疗制度基金管理与使用时必须进行认真的思考和决策。
