爱华网随着21世纪的到来，医学模式的转变，以病人为中心的新理念和新的管理模式己逐步替代了传统的经验型医院管理，我国医疗卫生体制改革取得了新进展，各项新的医疗卫生改革政策不断出台，特别是全国城镇职工基本医疗保险制度的建立与实施，各级政府和广大人民群众对医疗卫生制度改革更加抱有热切的期望，其关注的焦点是医疗卫生机构能否为人民提供便捷、优质、费用低廉的医疗卫生服务。医疗卫生机构也希望建立适应社会主义市场经济体制的医疗卫生事业运行机制，形成医疗服务行业有序的竞争机制，加快医疗卫生制度的改革，提高服务效率，更好地满足人民群众不断增长的医疗卫生保健需求。因此，在实行社会医疗保障制度时，加强医药费用管理是社会医疗保障部门和医疗卫生机构共同关心的一个重要课题。选择一种什么样的偿费制度，既是完善社会医疗保障制度的关键，也是医疗卫生制度改革成功的关键。 一、社会医疗保障制度的原则及特性 （一）社会医疗保障制度的基本原则 我国目前的社会医疗保障制度实行保障基本医疗原则，要求医疗卫生机构在医疗服务过程中向投保者提供基本技术、基本用药等服务项目，社会医疗保险管理部门向医疗卫生机构支付基本医疗服务的费用。同时，社会医疗保障制度讲究公平与效率相结合的原则，既要体现公平，又要兼顾效率；坚持鼓励节约，减少浪费、合理偿付医疗费用原则，建立针对医患双方的费用制约机制，要求医疗服务的“供方”必须做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并要求医疗服务的“需方”具有较强的费用意识，通过制定各种支付 额度和自费负担比例来调节与引导消费行为。 （二）社会医疗保障制度的特点 社会医疗保障制度是按照我国现有的国民经济水平、财政状况、人民群众能力，以及目前医疗技术条件和水平来设计的，其基本思路是：“低水平、广覆盖”，统筹金的管理要“以收定支，量入为出，收支平衡”，从一定意义上可以这样认为：筹资水平低，付费水平受筹资水平制约，统筹金不能出现赤字。因此，客观上要求采取严格、科学的社会医疗保险基金管理和监督机制。 （三）医疗保障的特点而提出新的管理理念 由于社会医疗保障制度所具有的原则与特点，对我国现有卫生事业管理和医疗卫生机构提出了新的严峻的挑战，增强了对医疗卫生机构的制约力度。因此，医疗卫生机构要加快运行机制的改革，创立崭新的经营模式，在重视质量管理的同时，合理利用医疗资源，树立成本费用意识，加强医疗成本管理，控制病种病例费用，在改善服务、满足病人医疗需求的基础上，节约病人和家庭以及社会的资金成本、时间成本和人力成本；要主动适应社会医疗保障制度的要求，通过提供优质的基本医疗服务，提高竞争力，争取最佳的市场份额，获得应有的医疗保障统筹基金偿付。二、目前我国医疗保险费用偿付方式及存在弊端 （一）主要偿付方式 目前我国实行的医疗服务收费制度（或称付费制度）是按照在医疗服务过程中医疗卫生机构向就医者提供的医疗服务项目来收取的，同时，医疗保险费用偿付方式也是建立在按服务项目收费这种后付制收费基础之上的。尽管各地社会医疗保险部门借鉴采用了带有一定意义预付制形式的统筹金支付限额指标，即针对本年度医保统筹基金筹集水平和前一年度的医疗费用水平按每一住院单位人均费用定额付费制度，按不同级别的医院，制定住院医疗保险病人的人均费用偿付标准指标，超过标准线的部分费用，由医院自行负担；或着按照本年度医保统筹基金筹集水平和前一年度的投保人员住院治疗发生例次实行总额预付制度，将预定的总额指标分配给医疗机构，由医疗机构在年度内统筹掌握，超出部分由医疗机构自行负担；个别地市部分实行按病种或按手术病例定额付费制度等。 （二）存在弊端 1、由于医疗卫生服务是非定型的批量生产，不同的病种，不同的病例复杂难易程度不同，投入的医疗资源不同，所形成的医疗费用也不同，不能简单的用一个相同的额度，购买不同病种病例服务。这种不按病种、不分病例复杂难易程度，采用简单的定额指标固定付费形式的方法，忽视了医疗机构、医生之间所存在的诊疗技术差异，忽视了病人个体所存在的病情差异。因此，在同等费用支付额度条件下，医疗机构很容易产生愿意接收轻病员，轻病重治，分解住院，推诿疑难危重病人的现象。 2、由于新技术、新疗法的医疗费用相对较高，实行按均次费用付费和总额预付后，医疗机构为了应付日益增多的就诊住院参保者，很难应用固定的低水平的费用额度和有限的总额控制指标，支付高昂的新技术费用，因此，制约了新技术、新项目在医疗机构的开展和应用。在当今科学技术日新月异的今天，新技术是医疗卫生事业发展的潜在动力，如果受到抑制，那必将影响卫生事业的健康发展，更不利于提高中华民族的整体素质。 3、因受人均费用指标和费用控制总额的限制，没有科学规范的病种费用标准，医疗机构总是想尽可能使病人早日出院，而患者则认为已交了起付线费用，尽可能多住几天。因此，在医疗费用控制上容易造成医患矛盾。 4、因许多医院的超出限额标准的那部分费用社会医疗保障部门难以偿付，影响了医疗机构的正常运转。 5、在医疗收费制度的单一、医疗卫生事业的补偿机制不到位、医疗机构激励医生增加收益的状态下，医疗机构医疗费用的合理性与社会医疗保险管理部门支付标准与办法的合理性，都缺少共同的科学的衡量基础与测算标准，医、保之间，医、患之间，患、保之间的矛盾愈来愈激化。 现行医疗保险费用偿付方式存在的以上不足，可以证明现行的社会医疗保障基金偿付方式并未真正体现社会医疗保障制度讲究公平，兼顾效率，鼓励节约，减少浪费，合理偿付的原则。因此，有必要探讨如何合理配置和有效利用有限的卫生资源，建立科学合理的偿付方式，保证社会医疗保障制度改革和医疗卫生体制改革目标顺利实现。 三、目前国际上医疗卫生费用的偿付方式及特点 （一）大都采用预付制费用支付方式 目前，国际上大部分医疗保险机构进行探索并实行预付制费用支付方式。许多国家、地区通过实行预付制方式或通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束服务提供者承担经济风险，规范医疗行为，保证医疗服务质量，控制医疗费用，取得了显著的效果。 （二）预付制的特点 预付制付费方式对住院治疗的参保对象依据国际疾病分类标准，从规范临床路径入手，在保证医疗服务质量的前提下，合理配置服务标准和服务内容，科学确定医疗资源的投入量，制订出按服务量、服务单元、病种不同的医疗保险统筹基金支付标准和总额预付或单病例支付等多种付费方法。预付制为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定的并可预见的周转资金，将医疗保障费用的使用、管理权交给医疗机构和医生，利用经济利益机制，调动医疗机构和医生合理使用保险资源的积极性。实践证明，各种预付费方式对费用的控制效果均高于后付制方式。但此方法存在最主要的问题是管理成本过高，同时，容易诱导医疗机构通过节约费用、减少合理的医疗支出、降低服务标准和提前出院而获取超额利润，损害患者利益，容易出现高套定额标准、重复住院等骗取医疗保险基金等不良事件。 （三）美国病例组合的提出及研究 美国的耶鲁大学卫生研究中心经过十年研究提出的住院病人病例组合方案，首次定名为与诊断相关病例组合（DiagnosisRelatedGroups简称DRGS），是首创于“医疗照顾法”的医疗保险预付支付制度。提出病例组合概念的主要出发点，是为了控制医疗费用的增长，是以病例组合作为衡量医疗机构工作效率和补偿医疗资源消耗的基准。 （四）病例组合的实施 病例组合是现代医疗管理的病种医疗质量管理中必须明确的一个重要概念，医疗机构的资源投入应该有一个科学的配置基准。因为收治病人的病种病情不同，所投入的资源和付出的医疗服务也不同，单纯的床日均费用、次均费用、平均住院日和床位使用率等传统医疗指标，并不能真正反映医疗机构服务活动的实际效率和效益。病例组合是按疾病分类－疾病诊断（病种）及其相关因素确定病例病种组合，其涵义为：按照住院病人的国际疾病分类和病种诊断及其病例病情的轻重程度，诊治技术的复杂程度和医疗强度等相关因素，确定为具有大体相同的医疗质量要求、医疗价值和医疗资源消耗的病例分类分组。这种病例病种组合的系统结构，包括住院病人病例组合方案和相关标准体系，病种DRGS医疗质量评价和监控系统、病种DRGS医疗费用和测算的监控系统以及医疗产出产值核算体系等，具有医疗服务的技术特性、质量特性和经济特性，形成了质量保证、内在约束、医疗机构投入－产出及其经济补偿三大管理机制。（五）病例组合的特点 美国DRGS的实施切实起到控制医疗服务机构医疗费用的作用，对提高医疗机构管理效率起到了促进作用，促进了患者平均住院天数的降低，密切了医疗机构与医生关系，让医生更多的参与管理，促使医疗机构内部部门之间的协调合作，完善临床路径，提高了医疗服务机构各方面的工作效率。但其也存在明显的缺陷：由于美国的DGRS只运用于老年人保健计划，从而覆盖面相对狭窄，对某些专科不适用；对某些疾病分类分组不尽合理；只反映病人住院期间经过的治疗措施，未能反映病情的严重程度；管理费用太高等。 四、我国病种病例质量管理的发展 （一）病种病例管理的起步 我国的医院管理专家从20世纪80年代起就介绍美国的DRGS，并开始研究适合我国国情的病种病例质量管理。北京协和医院、解放军301医院、北京医院管理研究所、上海医科大学、天津医院系统工程研究所等先后运用病例组合的方法，对病历进行了大量回顾性聚类分类分析，探求建立有利于病种病例分型、质量管理、费用控制的监控系统，使之成为医疗质量管理的新起点。 （二）病种病例分型管理的产生与发展 病种病例分型是从20世纪80年代初由我国著名医院管理专家马骏教授在“病例分型分级质量特性包罗模型评价法”中提出的，目的是通过病种病例分型，以病例为质量单元，以控制医疗缺陷（不安全因素）为介入点,制定每个病种各型病例质量费用指标，进行病种病例质量与费用的综合评价。解放军262医院按照“病例分型分级质量特性包罗模型评价法”的思路与方法，经过近20年的不断研究、筛选、探索，其理论基础和操作路径逐步完善，在解放军系统内医疗机构、医学院校、科研机构的通力合作下，形成了规范化、程序化、制度化、智能化的管理模式，目前已在军内医疗机构和浙江、广东等地医保及卫生管理部门开始使用。 （三）病种病例分型管理研究的结论 目前，我国医院管理研究机构和医院管理学专家所进行的病种病例分型质量管理是在批判的吸收美国DRGS和其他国家实行病种费用控制与管理经验教训的基础上，对我国能否实行按病种病例进行质量管理、费用控制，建立科学的医疗服务收费（或称付费）制度进行了可行性研究。研究的结果认为，运用国际疾病分类编码ICD－9，比照美国DRGS的框架，对我国目前常见的疾病进行病种病例分类，按照病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程度和医疗服务强度等要求进行分型，确定治疗不同病种病例医疗资源的配置标准和诊疗过程中的投入标准，制订病种诊疗技术规范和质量管理技术标准，确定每个病种各型病例医疗服务费用控制标准，建立适合中国国情的病种病例质量和费用管理系统，并以此为基础形成科学的收费（或称付费）制度是可行的。五、病种病例分型管理的意义及实用价值 （一）增强了医疗质量评价指标的可比性 一些传统的医院医疗质量评价指标，如治愈率、平均住院日、床位周转率、死亡率等在不同的医疗单位之间缺乏可比性。依据这些指标评价医院的医疗质量，往往不能客观反映医院的实际情况。而病种病例分型管理是在相同的病种的同型病例之间统计、分析和比较，应用危重病例构成比等科学简便的方法对医院传统的评价指标进行校正和充实，有助于解决传统医疗质量评价缺乏可比性问题。 （二）强化了医疗过程的规范管理 病种病例分型管理要求医务人员在接诊病人时，首先要对病人病情做出判定，进行病例分型，同时，还要对不同病情的诊疗过程实施规范操作，确定科学的临床路径，有利于强化医生医疗行为规范意识，有利于加强医疗过程的科学管理。 （三）能够合理评价分型后的病种病例费用 由于普通病例与复杂疑难、危重病例例受病情、社会学特征等复杂因素的影响，在卫生资源消耗上差别很大。就同一病种而言，不同规模的医院，承担不同诊疗任务，如大医院收治的病情相对危重，诊疗技术含量高，而中小医院病人病情较轻，施行一般性技术措施，费用消耗少，如不加以科学界定，就很难实施质量控制，也难以划分合理消费与不合理消费的界限。通过病例分型，能加强对各类医院医疗质量和病种费用评估的指导。 （四）能够建立医疗费用预付标准体系，促进完善运行机制 在目前日益深化的卫生改革总体目标中提出了要“以比较低廉的费用，提供比较优质服务”。要实现这个目标，医疗卫生事业面临的任务是十分艰巨的，医疗资源的有限性和不断增长的医疗保健需求之间的差距越拉越大，医疗卫生机构自身的健康发展和全民族素质的提高同样都是卫生事业发展的重要课题。在完善医疗卫生事业运行机制的过程中，首要的任务将是建立科学的医疗评价和具体的质量标准，建立规范的病例诊疗过程中医疗资源配置标准和投入标准。而病例分型管理的实施，将能提供客观的、丰富的、有参考价值的病例资源消耗资料，依据这些基础数据资料就可以制定出比较合理的医疗费用预付标准体系。
（五）架起医、患、社会医疗保障部门沟通的桥梁 病人是医疗消费的主体，但由于医疗信息不对称，他们不仅掌握不了医疗消费的自主权，还容易受到广告宣传的影响和不良行为的误导；医生既是就医者的医学顾问，又是医疗服务的推销者。如果缺乏有效规范管理及社会监督机制，就难以控制医疗费用的不合理增长。实行病种病例分型管理，建立科学合理的医疗服务收费（或称付费）制度，规范医疗机构、医生、就医者和医疗保险管理等各方面的行为，就能促进医、患和社会医疗保障部门三方形成共识，可以增进相互了解。 （六）兼顾“医、患、保”三方利益 医疗机构、就医者和社会医疗保障机构是医疗服务保障体系中关系密切的三方，也是朴素利益关系中容易产生矛盾的三方，医院作为供方，既要提供优质的服务，也要得到相应的回报；病人作为受方，希望获得最佳的医疗服务效果；医疗保险机构作为付费方，希望合理支付医疗费用且使参保者得到有效的治疗。但合理性的判断受到疾病、病情因素和诊疗技术的多样性、复杂性的影响，很难使三方达成共识。而病例分型管理以兼顾“医、患、保”三方利益为原则，从患者的病情的科学分类入手，将质量特性、病例分型特性、各型病例消费特性有机地组合在一起，并从不同的角度进行剖析和客观评价，提出以病例分型为基本单元，以病例分类组合为依据，通过对医疗机构历史数据的统计、分析、调节生成医疗费用标准参考值与疗效标准对照管理系统，可以有效地保证“医、患、保”三方利益都处在相对合理的范围内。 六、病种病例分型质量管理是一项系统工程 开展病种病例分型质量管理是一项系统工程，首先应按照国际疾病分类编码建立病种病例分型办法与代码，统一住院数据库结构，对不同病例医疗服务资源投入量予以科学分类，在此基础上，各级机构能按照统一的标准规范，在此基础上，核算各个病种病例的个别成本与各医疗机构同一病种病例的不同成本费用水平与结构比例情况，建立全行业病种病例质量成本评估监控途径和方法，最终形成适合实际情况的病种病例质量成本计算机监控网络系统。 总之，实行病种病例分型质量管理既有利于提高医疗质量，控制医疗成本，规范医疗行为和收费行为，建立优质、高效、低耗的管理模式与运行机制，促进医疗卫生机构主动适应社会医疗保障制度改革，又有利于医疗保险机构建立科学、合理的管理模式和付费方式，保证医疗卫生事业健康发展，提高中华民族身体素质。 参考文献： 1.马骏等.实用医院质量管理学.天津：天津社会科学院出版社.1999 2.傅征等.病例分型管理理论与实践.北京：人民军医出版社.2002
