爱华网再谈医改讨论的共识和分歧
杂志采访提纲和杜乐勋的书面回答
以下是主要问题，欢迎您补充。谢谢！
1，有人认为“新的医改的讨论在2006年到了白热化的程度，而我们的分歧越来越少，共同点越来越多”。您是否同意这个观点？请您简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。
答：共识：医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；卫生部门政府作用越位缺位不到位；政府卫生投入不足，资源利用效率低；看病贵、住院贵；药品虚高定价、商业贿赂、红包、医疗纠纷；经济指标分解落实到人；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；医疗改革的着力点是四项制度建设；借鉴国际经验走中国特色医疗改革道路；中共中央医疗卫生改革方向是正确的；中国医改走和谐的发展道路； 医疗卫生事业是造福人民的事业，公立医院必须强化公益性（公共福利性）
（public welfare nature）；医疗改革政策要推行四个分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开）。
分歧：党领导下的医疗改革永不言败还是改革可以言败；医疗改革失误的原因是市场化还是政府作用弱化不能纠正医疗市场失灵；与此相适应，医疗改革的着力点是：应该弱化市场机制作用还是应该强化政府作用和政府责任，以便纠正医疗市场机制失灵，强化市场机制作用？医疗改革走全民医疗道路还是首先实行基本医疗制度？
2，您觉得在社会热烈讨论医改的过程中，各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改方案的出台会产生怎样影响？
答：我认同上述意见，同时认为，比较充分的表达各个利益主体的意见对中共中央医疗改革决定会产生积极影响。
3，医改在很长的时间里由卫生部门主导，现在则强调多部门参与和协调小组统筹。您如何看待这种变化？请简要分析这种变化可能导致的利弊？
答：我国医改方案尚未出台，怎么能够说医改进行了很长的时间？如果说医疗保险改革也是医改的话，我认为医疗保险改革的主导不是卫生部门，而是劳动部门，国务院领导要求卫生部门对医疗保险改革发挥积极配合作用。希望卫生部门不要成为医院总院长，正确处理13亿人民群众和500万医务人员之间的利益关系。卫生部门在医疗保险改革中深感“手心手背都是肉”，认为上述关系很难处理。
至于医疗服务机构的改革，包括80年代初的医院经济管理改革（定额管理，结余留用，考核发奖）；80年代中期的医疗收费价格的改革（两种收费价格和老项目老价格新项目新价格）；80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”；以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等，的确是卫生部门主导。其正确性值得怀疑。可以说卫生部门主导的上述行为不成功，受到中共中央领导的批评。至于国有企业医院剥离改制是国资委主导；公立医院股份制改革是地方政府主导。卫生部门进行了一些探索和试点。从一定意义上看卫生部门对上述体制改革处于观望态度，对地方政府进行的公立医院改革在一定程度上持保留态度。所以，强调多部门参与和协调小组统筹是完全必要的，卫生改革改到卫生部门自己的头上，要他发挥主导作用难，推一推动一动。瞻前顾后，顾虑重重。说的多，做的少。批评挑剔多，鼓励帮助少。雷声大，雨点少。措施没有能够走出卫生部的大楼。各级卫生部门多在观望等待。敢于吃螃蟹的少。改革改到体制和机制，超越了政府卫生部门的权力范围。卫生部是弱势群体，只能发表一点指导意见；不能作出重大决定。
4，您如何评价卫生部部长高强提出的以四项基本制度为医改着力点的方案？这个方案跟过去提出的“三项改革”方案有何关联？
答：我认为四项基本制度是“三项改革”方案的进一步发展。“三项改革”方案是国务院主导，当时提出“三项改革”方案的国务院领导人是李岚清；协调部门是国务院体改办。卫生部门参加协调的部门是医政司，司长是吴明江。原卫生部副部长朱庆生和殷大奎，后来的卫生部长吴仪和高强对三项改革态度积极。三项改革处于试点阶段，试点文件没有正式下发，试点单位定不下来。只有一个指导意见和一个对指导意见的实施意见。
5，在高强部长所说的四项基本制度中，您认为公立医院管理制度改革的地位、位置如何？
答：公立医院管理制度的建设是四项基本制度之一，十分重要。它的地位仅次于前三项。公立医院管理制度的建设由政府什么部门主导是一个问题。卫生部门如果承担医院的全行业监管，它就难于同时承担主办公立医院的责任。如果卫生部门继续承担主办公立医院的责任，那么，医院的全行业监管是否需要另外成立医疗机构监管委员会（和保监会、药监局、证监会并列的医监会）？我认为，卫生部门承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。公立医院的出资人机构是否可以由政府国有资产管理委员会负责组织。
6，有人认为我国公立医院的改革是参照国企改革进行的，您是否同意？您认为我们对公立医院的管理目标应如何设置？
答：我认为我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革方法进行，但是，不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。
7，您认为公立医院是否需要讲效率？公立医院的效率有哪些含义？如何才能做到有效率？
答：公立医院当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率；医院的宏观经济效率就是医疗资源配置效率。医疗资源的配置不合理是最大的浪费。我国目前的医疗资源配置极不合理，人们称其为倒三角配置。三级大医院资源过剩，基层医疗资源短缺。所以，我国医疗资源配置的边际效用低下，资源利用的满意度很低。公立医院边际效用低下的医疗资源迫切需要向边际效用高的社区卫生机构和农村卫生机构流动。才能使我国医疗资源的配置优化。医疗资源的最优化配置，就是医疗资源的帕累托最优，就是医疗资源利用的满意度最大，就是克服医疗资源市场失灵实行医疗资源完全市场化，大家满意的福利经济学目标。
8，您是否认同公立医院正在高成本运行的说法？您能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？
我认同公立医院正在高成本运行的说法。我国公立医院的项目收费价格是根据医院平均成本制定的，而不是根据边际成本制定的。平均成本定价鼓励垄断；边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。我国政府实行医疗收费制度，而大多数市场经济国家的政府大多实行医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理以少付为优秀。所以，我国公立医院以费用扩张为管理目标；外国公立医院以费用控制为管理目标。收费价格制度的运行机制必然淡化公益性；付费制度的运行机制必然强化公益性。收费价格制度的运行必然欢迎后付制；付费价格制度的运行必然欢迎预付制。
9，高强部长的讲话多次强调对医疗服务机构的合理补偿，但也有专家认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。您是否同意这种“糊涂账”的观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理补偿？
答：我认为公立医院的运营成本帐目的确是一本糊涂帐。我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，其中充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但是，财政部门一直坚决不同意。财政部的嘴大，卫生部没有办法，于是通过讨价还价达成现在这个不伦不类的医院会计制度。现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本帐，一本帐按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本帐是按照成本核算原则设置补充科目核算的。这个帐本内部参考使用，是绝密文件。它只有计帐凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。
关于需要做哪些工作才能真正实现合理补偿的问题一言难尽。我认为第一，需要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的帐外进行成本核算；第三，采用那些实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。
10，医院成本核算存在哪些困难？
答：技术上没有什么困难。制度上可以在法律上以医院会计制度为依据，核算上补充成本核算科目帐外核算。
11，医院的运营成本需要向社会公开吗？
答：为了保护医院的竞争地位，医院的运营成本只能对审计部门和物价部门公开，如果需要可以自愿的对合作伙伴和并购伙伴公开；可以对上市的证券公司公开，对证监会公开。
12，医疗机构是否需要考虑控制费用，有何意义？
答：我认为这个问题不必回答。
13，请结合我国历史上一些“费用控制型”医疗服务机构的消失，简要分析医疗服务机构实现“费用扩张型”向“费用控制型”的转变，需要哪些条件？是医改成败的关键吗？
答：我国历史上的企业医院大多是“费用控制型”医疗服务机构。它们类似美国的《健康维持组织》HMO。如果我国医疗保险机构有权自由选择定点医疗机构，也可能发展为中国版的《健康维持组织》HMO或PPO《选择型医疗服务提供组织》或《健康管理组织》。目前，我国的医疗保险机构没有这个自由选择权。我国的公立医院来头那么大，背后有卫生部门和政府首长的支持，医疗保险部门没有这个胆量。如果公立医院没有保护伞，中国版的《健康维持组织》HMO或PPO《选择型医疗服务提供组织》或《健康管理组织》就可能在医疗竞争市场中出现。
14，江苏尝试变“以药养医”为“以技养医”，但颇受社会质疑，甚至在业界也有不同看法。如果医疗服务价格长期偏低，适当调高当属正常，为何老百姓难以理解？此外，请您简要分析我国管制医疗服务价格的背景，以及目前延续这一不放开医疗服务价格的政策，可能产生的后果。
答：适当调高医疗服务收费价格符合卫生部和财政部的利益。卫生部是公立医院的老板，财政部是公立医院的收银员。适当调高医疗服务收费价格不符合医疗保险机构的利益，不过他们有办法，就是对定点医院的收费总额打折扣。比如，年末按照8折付费。建议成立医疗消费者协会。参照医疗保险机构的折扣率，自费病人付费也有权打折扣。
15，怎样才能理顺医药收费关系？
答：什么叫做理顺医药收费关系？如果医院药品价格高进高出不设加成率，如果实行单病种付费办法，医院出现强大的成本控制意识，医药收费关系自动理顺。
16，有人主张公立医院应实行收支两条线管理，有什么利弊？
答：财政部主张公立医院应实行收支两条线管理，我十分赞成。不过，需要新设政府财政部非税收入司统一管理非税收入，纳入预算收入管理，不能由财政支出司局不经过预算就坐支。
17，一个健康成熟的医改方案应当具备哪些特征？
答：一个健康成熟的医改方案应当考虑部门利益，同时需要超脱部门利益，服从全国人民的最大利益；一个健康成熟的医改方案应当借鉴参考国际经验，但是，一定要从中国国情出发；一个健康成熟的医改方案必须坚持政府主导和市场机制相结合的原则；一个健康成熟的医改方案必须参考借鉴企业改革经验的同时，遵循和适应我国行政体制改革和事业体制改革的要求；
18，宿迁是医改四个试点中的一个，然风波最大；美国模式因“看病贵”顺理成章遭到屏弃，但英国模式“看病难”却颇受一些研究者的青睐。您怎么看待这些现象？
答：我不但青睐美国模式，同时青睐英国模式。其实，英国模式的设计师是美国卫生经济学家，英国模式来源于美国。现在英国大力提倡公私合伙发展医疗事业，委托信托公司经营公立医院，医院的科室设经理人。美国大办国家安全网公立医院。不参加医疗保险的弱势人口可以去公立医院接受免费基本医疗服务。
宿迁是医改四个试点中的一个，风波最大。我佩服宿迁人的勇敢和精明。他们大踏步地甩掉了计划经济体制遗留下来的污泥浊水。引进了大量社会资本，发了大财。同时，吸引了大量优秀人才。淘汰了大批不具备医务人员注册水平的人员。不要以为社会资本都是私有制。收购宿迁市立医院的金陵药业是上市国有混合所有制公司。它原来是南京部队办的制药企业，国有资本控股90％。他们的缺点是不够和谐，得罪了许多下岗的医务人员，这些医务人员如果不能再就业，你宿迁的改革再好，他们也要骂你。因为你轧了他们的铁饭碗。你还得罪了上级卫生部门，包括卫生部。过去乡乡都有公立的卫生院，卫生部门要布置工作可以不化一分钱，下去调查会得到热烈欢迎好吃好住好招待；现在是民办医院，没有招待费。现在布置工作也欢迎，不过你要拿项目经费来。
联系人：张冉燃 13681579334 2月12日
