爱华网中国医改的“第三条道路”
朱中原
近日来，卫生部等部委频频出台文件，力图解决困扰中国民众多年的医疗问题。2006年10月23日，中央政治局举行三十五次会议集体学习，会议学习的内容是国外医疗体制和我国医疗体制。会上，胡锦涛总书记强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，“强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健体制。”有人士认为，2006年10月23日是中国医疗体制改革的一个分水岭。政府主导将成为中国医疗改革的基本模式，医改方向之争从此终结。
然而，医改之争并没有因此而终结，而似乎呈越来越激烈之势。
事实上，关于中国医疗体制改革的争论，早在几年以前就开始了。政府主导和市场主导是争论中的两大派别。很多人将“看病贵，看病难”归咎于医疗改革的市场化路径，再加上2005年国务院发展研究中心的一份研究报告得出了“市场化医疗改革基本不成功”的论断，这一论断的出笼，加深了民众对现行医改模式的不满与批评。而自06年以来，政府高层又一直在酝酿新的医改方案，先是卫生部放出风说即将实行医疗体制的“英国模式”，即实行全民医疗，再就是卫生部随后又有官员出来澄清说，并未有实行“英国模式”一说，后又说要实行“英国模式”（全民医疗和政府主导）和“美国模式”（市场主导）并重的医疗体制，但稍后相关部门又有人出来辟谣说，即将实行的医疗模式，既不是“英国模式”，也不是“美国模式”，而是“中国模式”，但是，这一说法显然是相当含混的。到底什么样的医疗模式才是“中国模式”，直到目前并未有定论。
医疗症结何在？
很显然，政府主导下的全民医疗体制已经成了官方的医改路径。但是，这一选择是否真正适合中国国情？恐怕未必如此。要理顺中国医疗体制及“看病难，看病贵”的问题，必须搞清以下两个最根本性的问题：
一是中国医疗所存在的体制性问题。到底是市场化之过还是政府垄断之过？这个问题是解决医改路径之争的关节点。导致“看病贵，看病难”的根本原因真的是市场化之过吗？恐怕并非如此。市场化仅仅是医疗药品器材在资源配置及竞标上依赖于市场竞争而非政府垄断，但并不涉及公立医院所推出的一系列有损医疗公平的暴利措施。公立医院的非盈利性与走市场化路径完全是两码事。市场化的根本目的就是为了规避公立医院的垄断行为。事实上，正是公立医院的垄断性特征才打破了医疗市场的自由、平等性竞争，特别是一些大的公立医院和大的制药商互相勾结，垄断药品市场，再加上药品流通环节的增多，一方面导致药价高企，另一方面导致广大中小民营医院不能平等地参加市场竞争，失去了市场资源，处于劣势地位，这样，老百姓就宁愿选择价格高一点的大医院而不会选择小医院。很多人将药价高企归罪于是市场化惹的祸，认为是医院实行市场化运作以后，将盈利作为自己的唯一目标而丧失了社会公益性，再加上医生收受高额回扣成风，将矛盾更加激化。事实上这种说法是不能成立的。医院盈利与否这仅仅是经营机制的问题，公立医院同样可以盈利，私立医院恰恰可能赔本，关键的问题是，如果说以提供公共服务为宗旨的公立医院的资源是通过其垄断地位来获得的话，那么，无论其是否盈利，都是有损社会公平的，而这恰恰导致了“看病贵，看病难”；如果说公立医院的盈利是通过公平、自由的市场竞争而获得的，那么这就应该是无可厚非的。公立医院的盈利与私立医院的亏本是垄断管制的结果而非市场竞争的结果，这是搞清中国医疗体制症结的关节点。
二是中国的医疗财政分配制度及医疗福利体制的问题。如果说医疗垄断是导致“看病贵，看病难”的体制性障碍的话，那么，医疗财政分配、医疗福利及公共医疗保障的缺位，就是导致“看病贵，看病难”的政策性障碍。事实上，自改革开放以来，中国的农村卫生医保覆盖比率不足30%，而城市医保覆盖比率不足60%。中央政府在医疗保险及公共卫生方面的财政分配，一直存在着严重的偏向，能够享受到优越医疗保障及福利待遇的人，基本上都是政府官员、公务员、企事业单位中高层管理者、国有垄断行业的职工、有较多社会财富的企业家、老红军、老干部以及其他社会精英，事实上，这些群体基本上处于社会的中上层，而处于社会底层的弱势群体是无法享受到医疗保障待遇的。正是这一政策性的障碍，导致了所谓的“看病难”问题。尽管中央现在已经加大了对农村及城市中下层社会群体的医疗保障力度，但是，如果财政分配制度没有得到根本性的改革的话，那么长期以来所积累的弊端就很难在短时间内得到扭转。
“全民医保”只是一个美丽的画饼
在否定了中国医改的市场化模式之后，在经过了激烈的论争之后，中国政府卫生部门新闻发言人曾经高调指出，中国现行的医保模式是在“英国模式”指导下的“全民医保”。也就是让全体社会公民都享受到医疗服务。当然，作为一个具有社会主义性质的国家，提倡“全民医保”应该是可以的，也是社会主义国家的医疗宗旨。但是，“全民医保”仅仅是一个未来的理想和目标而已，并不是一个现实的路径选择。老百姓人人有医保这本是不错的，但是，在中国当下的经济与社会发展状况之下，实现“全民医保”可能吗？很显然，这仅仅只是一个美丽的画饼而已。就即便中国有足够的“全民医保”的财政支付能力，也不可能达到“全民医保”的效果。因为，提供医保的人数增加了，那么，提供的医疗费用必定相对减少。如果要让每个人都来瓜分到公共医疗的蛋糕，那么在蛋糕相对不变的情况下，瓜分蛋糕的人所获得的蛋糕势必会相对减少。而中国医疗的问题还不是所有的老百姓都看不起病，而是收入相对较少的人看不起病，其原因就是医疗产品价格太高，实行“全民医保”并不会降低医药价格，问题同样不能解决。所谓的“全民医保”只不过是一个美丽的画饼而已。
真正意义上的全民医疗是很难实现的，因为，在现有的政府体制下，即使是中央的全民医保款项落实到了政策与文件上，但是也很难到达全民手中，而是被地方政府或基层政府截留了，这样，所谓的全民医保，就恰恰可能演变成地方政府及基层政府的公款基金。
靠政府主导的医疗模式，其实无非就是强调政府在医疗改革中的调控角色和威权力量。在当前的形势下，强调政府角色当然是很有必要的，但关键的问题是，政府究竟应该在医疗体制改革中具体做哪些工作？如果说政府在医疗财政制度、收入分配制度、医疗卫生保障制度、医药市场监管等方面发挥主导角色，那么，这对于医疗体制的顺利运行将是十分有益的；但是，如果说政府是以自己的意志强行代替市场行为去进行医疗资源配置，那么这无异是政府管制与垄断的继续加强，与改革的初衷是南辕北辙的，也会增加医疗的成本，可能会继续加重“看病贵，看病难”的问题。
“第三条道路”应成医改终极目标
医疗产品是一种特殊的社会产品，它具有两重属性：一是具有社会公共属性，二是具有市场属性。也就是说，医疗既是一种福利产品，也是一种市场产品。福利产品具有公共性、公益性和非盈利性，而市场产品则具有市场性和竞争性，但是，市场性和竞争性并不等于是盈利性。事实上，非盈利性的行业也可以实现自由市场竞争，而非市场性行业也可能是盈利性的行业。所以，强调医疗行业的福利性主要是突出其非盈利性特征，而强调医疗行业的市场性则主要是突出其竞争性和非垄断性特征。从筹资方式上讲，医疗产品的筹资方式可以有三种：一种是完全的政府筹资，这种模式是“英国模式”的体现；一种是完全的市场和社会筹资，这种模式是“美国模式”的体现；第三种则是政府和市场、社会共同筹资，这种模式是“德国模式”的体现。第一种是完全的政府主导和垄断，第二种是完全的市场主导和民间行为，第三种则是政府和市场、民间共同主导。中国是一个市场经济社会，因此，完全由政府主导医疗产品，完全由政府来提供医疗服务和医疗产品既不符合中国的市场经济社会属性，也不符合中国现实的财政水平和经济发展水平。中国是一个人口多、地理分布非常广泛、而且地域特色十分明显的国家，如果在全国范围内都实行完全的政府主导医疗，完全由政府部门来提供医疗服务和医疗产品，那么，有悖中国的现实国情。而且，更为重要的是，政府主导医疗服务，只会导致越拉越严重的垄断和管制，导致医疗产品的价格越来越高，而不会出现“全民医保”的美好局面。此其一。
其二，完全的市场主导也是不可能的。中国虽然是一个市场经济国家，但却不是一个完全市场经济国家，或者说，中国的市场经济中，市场的要素和资源都不完全成熟，是一个处于计划与市场、管制与半管制、垄断与半垄断之间的国家。这种畸形的市场经济特征决定了其公共服务产品的提供就不可能是完全市场化的。如果医疗产品完全由市场和民间主导，那么，一是会出现畸形的市场化特征，即只有盈利特征而无竞争特征，这种特征就是坏的市场经济在作祟，二是会出现市场和民间供不应求的局面。中国的医疗产品关涉国计民生，是一个庞大的市场产品，这个庞大的市场产品光靠市场和民间来筹资是不可能完成的，而必须有政府的公共财政的投入。
既然前两种都不现实不合理，那么，唯一的就只剩下第三条道路了：市场主导下的政府公共服务。这个第三条道路包涵几个内容：一是在市场主导的前提下，加大政府的公共投入力度；在提高政府的公共医疗投入的前提下，引入市场化的竞争机制。二是实行分层管理模式。即针对于不同的社会群体，采取不同的医保模式。如针对于大城市的高收入、高福利群体，应该采取完全的商业保险。这有点类似于“美国模式”的典型。医疗的“美国模式”是完全商业化的。政府不主导医疗市场，也不提供医疗产品，而完全由商业性的保险公司来提供。对于社会的高收入群体来说，参加商业保险公司的医疗保险，由商业保险公司来为其提供医疗费用，无论对于参保人还是对于保险公司来说，都各得其所。而针对于普通城市群体，如中等收入群体，则可以实行单位职工定点医保的模式，这种模式应该由具有非盈利性质的公立医院来做，这种医保费用应该是相对比较低的，不会超出普通职工的收入底线；三是对于城市低收入群体或无业群体、广大农民，则应该主要由政府提供公共医疗产品和最低医疗保障产品。因为对于广大农民和城市农民工来说，这部分群体既经济条件贫困，也无参保意识，因此，让其参加医疗保险，是不太现实的。
另外，除了政府提供公共医疗保障之外，还应该大力发展公益性医疗基金。公益性医疗基金既非政府性质的，也非企业或商业性质的，而是纯粹的社会公益性质的。当然，公益性医疗组织或基金会的形成，也需要借助于政府的大力倡导及企业的大力支持。这样，政府与市场、社会在医疗产品的提供上就各归其位，既减少了政府的财政负担，也减少了医疗的垄断性趋势，还在更大程度上使得各个阶层的社会群体都能够充分享受到适合自己的医疗产品和医疗服务。
