爱华网【在众人一致指责医疗市场化取向的时候，吴高兴先生与本人一样，大力倡导医疗市场化，并且指出当今的所谓“医疗改革”，并非是真正的市场化改革，而是某种畸形的“怪胎”，因为它既放手让既有医院市场化赚钱，又维护医疗行业垄断地位不变。这种所谓改革“行径”，如果不是对基本经济学道理的愚蠢无知，就是对国有医疗单位既得利益的非法维护了。经过对市场经济的深入研究我们不难发现，市场经济的精髓之处不是交易、买卖，这些都只是形式上的东西，它的精髓之处在于给予了消费者以自由选择权，这是最重要的！如果消费者对医疗服务具有更大的自由选择空间，具有更多的选择余地，那么，还会出现今天这种药品、医疗服务价格迅速上涨的现象吗？我们到市场上购买某些电器，由于我们有了非常多的选择，有许多家商场、许多种品牌可供选择，我们才获得了“以更低价格获得更好商品”的好处。医疗虽然具有一些特殊性，但它也必定遵守这样的自然法则，必定在广大患者的自由选择之中低下它高昂的头。因此，政府必须要做的事就是让广大消费者（患者）对医疗服务具有更多选择的机会，如果它不能达到这个指标，那它是谈不上维护患者利益的。因此它不应再象现在那样，有形无形地维护着医疗行业的垄断局面。
对于同一个病，如果患者只有一家医疗单位的选择，那么这是绝对的非市场性；如果患者有5家医疗单位可供选择，则就具有了半市场性；如果患者20家以上的医疗单位可供选择，则就具有了有完全市场性。可见，市场化的实质就是让广大消费者具有更大的选择余地。那些反市场化的人，他们难道要反对消费者具有更大的自由选择权利吗？――黄焕金】
医疗服务的公益化与市场化
吴高兴
由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所等研究单位与世界卫生组织合作完成的“中国医疗卫生体制改革”课题研究报告提出了医疗改革的新框架。课题组负责人和报告主笔人、国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风最近在接受《中国青年报》记者采访时指出，改革开放以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，全国医疗卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5％，根据这种投入水平，建立覆盖全民的基本医疗保障体制，在筹资能力上不应当有问题。这是一个足以令全国人民欢欣鼓舞的结论。但是，这个研究报告把医改失败的原因归咎于医疗服务的商业化和市场化，却令人无法苟同。在医疗体制改革的讨论中，主流的观点认为，医疗卫生是一个非常特殊的领域，病人和医生之间是不平等的，医生这一边有专业知识，有诊断权、处方权，医生说你是什么病就是什么病，该不该做手术，该不该吃药，吃什么药，都是医生说了算，作为医疗服务消费者的病人是外行的，没有能力就医疗服务的价格问题与医生展开对话，所以,要保持基本医疗服务的公益性质，医改就不能走市场化的道路。这显然是一种把医疗服务的公益性与它的商品性相互对立的观点。由于生存权是最基本的人权，而看病吃药又是生存权的基本内容之一，它甚至比吃饭穿衣维持温饱更重要，因此必须坚持基本医疗服务的社会公益性质，这是毫无疑问的。但是，社会公益产品就不能按照商品交换的原则进入市场流通吗？如果是这样，那么粮食和衣服这些生活必需品也不能当作商品进入市场了。实际上，体现社会公益的产品（服务）有两种情况，一种是公共产品，如导航的灯塔、社会治安、消防、环境保护等等，与普通的私人产品不一样，这些公共产品在使用上没有排它性，其提供者无法向使用者收费，所以无法成为商品，个人和企业通常不愿意生产，只能由政府或志愿者组织提供。另一种是衣服和粮食之类的生活必需品，属于私人产品，可以也必须当作商品进入市场（否则就缺乏效率），这些东西之所以被当做公益产品，仅仅是因为它们属于生活必需品，社会对这些产品的分配，通常是通过社会保障体系以货币形式实现的，消费者在得到货币以后，再通过市场交换实现自由选择的消费。由于追逐私利的个人和企业既没有义务，通常也不愿意无偿向社会提供这些生活必需品，而社会又必须保障人人吃饱穿暖的基本人权，这些产品的消费支出也必须由政府承担。基本医疗服务（还有基础教育）显然属于后一类公益产品（服务）。外行的病人当然没有能力跟专业化的医生讨价还价，这在经济学上属于信息不对称问题，但买卖双方信息不对称是经济生活中的普遍现象。在彩电、冰箱、洗衣机、空调等耐用消费品市场上，甚至在服装市场上，消费者也是外行的，处于信息劣势地位，但我们并不能因此而否定这些行业的市场化。许多人以为当前药价虚高，大众看不起病是医、患双方信息不对称造成的——生的什么病，该怎么治疗，吃什么药全由医生说了算，病人自然只有乖乖挨宰的份。如果真的是这样，那么像美国这样医疗高度市场化的国家为什么却不存在药价虚高、医院宰客的问题？难道美国的病人因为自己内行而能够跟医生讨价还价？或者美国的医生医德就特别高尚、资本主义美国的医院反倒能够“坚持医疗卫生为人民服务的宗旨”？显然不是。再说，彩电、冰箱、洗衣机、空调的价格为什么越来越低，甚至发生各生产厂家之间的价格大战？谁都知道这是由于生产技术的发展，耐用消费品的供给越来越多，市场竞争越来越激烈，厂家和商家不得不降价。绝大多数顾客对耐用消费品是完全外行的，但为什么不会挨宰？谁都知道我们可以通过“牌子”来识别商品的质量，通过货比三家来获得价廉物美的产品，而一般的厂家也不得不通过一系列售后服务来赢得顾客，那些质量确有保证的厂家甚至通过商业保险来显示自己可靠的质量。其实，正如有的文章指出，药价虚高的原因不在医、药合一；病人挨宰的原因不在医、患双方信息不对称；现行医疗体制的结症，不在医疗服务的市场化，而在于医疗市场的行政性垄断和医疗机构准入门槛过高造成的医疗资源短缺。值得注意的是，多年以来，医疗市场的行政性垄断十分严重。典型的如按照《浙江省实施“医疗机构管理条例”若干规定》，男性年满65岁，女性年满60岁，就不能获得《医疗机构执业许可证》。据温州老中医潘德孚掌握的资料，由于这个行政法规，五年中间，仅在温州鹿城区就有几百间个体诊所被卫生局拒绝延续执业许可，如果加上新的医疗机构的申请者，该有多少医疗机构被扼杀，多少医疗资源被浪费？这几年，谁都知道，只要申请了一张医疗执业许可证，就等于获得一棵摇钱树，只是“打点”的费用太昂贵——少则几万，多则十几万甚至几十万不等，这使得卫生局局长职务成为人所共知的“肥缺”。可想而知，在这种医疗机构准入制度下，丰富的民间资金怎么能够向医疗卫生行业投资呢？医疗资源怎么能够不短缺呢？老百姓的医疗费用怎么能够不年年月月攀涨呢？医疗卫生行业跟其他行业一样，建立一个完善和规范的医疗市场，不仅是提高医疗资源使用效率的保证，也是实现基本医疗服务人人平等（不是平均）的保证。笔者认为，十年医改失败的原因不仅不是医疗服务市场化，恰恰是没有真正走上市场化的道路。我们完全有理由设想，如果建立起一个完善和规范的医疗市场，那么，在医疗卫生领域也有望出现耐用消费品领域那种供给充足、服务周到、质量不断提高、消费者享有自由选择权的“买方市场”。在医疗卫生服务不能市场化思想一边倒的情况下，我们的卫生部长义愤填膺地痛斥医疗机构“见利忘义”，“盲目追求高收入”，强调“医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所”；最近卫生部专门拟订了一个依靠行政机制运作的医改新方案，正在等待国务院批准。根据卫生部《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》这一医改新方案，今后改革的基本思路是：由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求；二是运行机制要体现公益性质，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的统收统支制度。应该直言不讳地指出，这是一个所谓“政府主导”的典型的计划经济的医改方案。美国著名政治思想家托马斯.潘恩指出，政府，即使在它最好的情况下，也是一件免不了的祸害，而一旦碰上它最坏的时候，它就成了不可容忍的祸害。人们习惯于把医院乱收费归咎于政府监管不严，却有所不知，政府官员也是有个人利益追求的普通人，他们即使有足够的道德心代表社会利益秉公执法，单靠政府监督成千上万的医院也力有不逮。我们绝对不应忘记，包括医疗在内的经济领域中的种种腐败现象，与其说是“政府缺位”造成的，不如说是“政府越位”造成的。对于卫生部制订的这一医改新方案，我们应该追问：政府凭什么保证自己制订的统一区域卫生规划的合理性？政府在确定哪些公立医疗机构应该保留的时候，凭什么使得其数量和规模能够适应不断变化的公共卫生服务和居民基本医疗服务的需求？这些被保留的公立医疗机构会不会借“公益”之名行营利之实？政府如何有效控制公立医院的收费标准和收入规模？政府对这些公立医疗机构实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的时候，如何防止它们难免要玩弄的“猫腻”？可以断言，所有这些问题，离开了市场这只看不见的手，靠政府这只看得见的手是根本无法解决的。除了立法和执法，政府权力这只手伸到那里，那里就滋生腐败。这一点，难道我们的教训还少吗？根据其他行业的经验，完全可以断言：不打破医疗市场的行政性垄断，不开放医疗市场，由政府指定的公立医院负责基本医疗服务，那么，广大群众势必依然享受不到基本的医疗服务，医院就核定收支问题与政府讨价还价的谈判过程中，政府注定是输家，从而由政府支出的医疗费用势必不断攀升，以至财政不堪重负；不仅如此，而且医生势必看人治病，看红包的多少治病，对于那些送不起红包或者不愿意送红包的病人，就最多只能排长队享受劣质的医疗服务了！笔者不懂医疗，也不懂医政。但是，根据十年医疗改革失败的教训，笔者认为，要建立起覆盖全民的、适合我国国情的基本医疗保障体制，除了对内对外开放医疗准入市场，大量吸引民间投资以外，起码还必须做到下述几点：第一，在不断增加医疗供给的条件下，逐步放开医疗价格，在医疗资源充足、出现买方市场的情况下，实行市场定价。第二，以居民户为单位，根据各地区的具体经济情况和家庭人口核定其每年的基本医疗费用，专款专用，不得提取现金；因大病医疗引起的超额部分根据条件按适当比例给以补贴。第三，废除社会医疗保险中实行多年的定点医疗制度，在医疗资金通过银行实现全国联网的条件下，所有城乡居民户的医疗资金在全国所有医院中通用。第四，为缩小城乡差距，逐步实现医疗卫生资源的公平合理分配，政府对医疗卫生事业的投资，首先应该转化为不断增加的居民家庭医疗费用，然后通过市场化的医疗服务，不分所有制和规模分配到各医疗机构，由各医疗机构自行投资，而尽可能避免政府单独直接投资。第五，为鼓励医术高明的医生到农村、到贫困地区工作，提高农村和贫困地区医生的素质，政府应该对农村和贫困地区的医生实行特殊津贴。最后，还应该承认，完全竞争的医疗市场是不存在的，医疗市场的行政性垄断打破以后，由规模经济引起的医疗寡头垄断仍然是不可避免的，大病医疗、疑难病症的诊断和治疗不可避免地只能集中到大医院。因此，对于那些具有垄断性质的大医院的医疗价格，还是要实行政府管制，各地区对这些大医院主要医疗项目的价格，应该公开挂牌，接受群众监督，同时也可以作为其他医院的领头医疗价格。 2005年8月27日 于临海西城下近江斋 作者通讯地址（E-mail）： [email protected]
