爱华网近一段时间，有学者发表的“医疗卫生改革基本不成功”的结论成为街谈巷议的热点。我并不认为该结论是严谨的、确切的，但人民群众对医疗卫生现状很不满意却是无可争议的，批评医疗卫生的言辞容易引起社会共鸣也是理所当然的。改革开放20多年了，我们基本告别了物质匮乏和服务短缺的时代，社会生活的各个层面都发生了很大变化，老百姓基本可以说是衣食无忧、安享太平。带来这一切的，“市场化”功不可没。如果说大家现在有什么闹心的事，最主要的有两个：一个是孩子的教育问题；再一个就是求医看病的事。这两个领域不但花钱多，而且需要挤破头排长队、托关系找门路、求爷爷告奶奶，得到的服务也还是不能令人满意。让我们仿佛又回到了计划经济那个时代。每个人几乎都在这些方面碰过钉子，受过“窝囊气”，除非你是学校校长、医院院长、教育局长、卫生局长，当然，书记、市长也是管用的。但既便如此，这些方面的状况似乎仍然是雷打不动，说不得、碰不得。我在一个学术场合说了一句“人民对医疗卫生不满意”的话，立时有几个人围上来打起了口水仗，其中有些还是熟人、朋友。这是典型的“挤公交车效应”：车上的人总反对再往上挤人了，车下的人总希望能挤上去。 我本来只关注各方面对医疗卫生体制改革的议论，不愿掺合热闹发表意见，何况这个问题确实很复杂，不好说、也说不好。但看到不少人一边倒地把医疗卫生问题归咎于“市场化”，就觉得忍不住谈点个人看法：简单拿“市场化”说医疗卫生的事，如同雾里看花、似是而非；简单否定“市场化”，回归“政府主导论”，可能是为纠小错而犯大错。 这些年来，医疗卫生体制改革引入“市场机制”、“竞争”等价值取向本身没有错，改革虽然也暴露出不少问题，但总体上还是有成效的。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，当然政策措施仍有必要作进一步调整完善。今日之医疗卫生体系，说其“商业化”，似乎不为过医院也罢、医生也罢，确实到了“认钱不认人”的地步了；但说其“市场化”，那完全不尽然。让我们用“市场化”的一些核心标准如“市场主体”、“产权”、“独立法人”、“准入”、“开放”、“竞争”等套一套，看看我们的医疗卫生体系到底“市场化”到了什么程度。 就“市场主体”、“产权”、“独立法人”而言，目前医疗卫生资源还是高度垄断的，医院产权名义上清晰但实际上要么“天下一家”、要么“内部人控制”，政府职能方面仍然是管办不分、政企不分、政事不分。医疗卫生领域目前的病症，就好比20多年前国有企业的病症。据统计，虽然我国公办医院的数量约占医疗机构总数的1％左右，但拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。换言之，数量占99％的民办医院拥有不到一成的医疗卫生资源。说到底，医疗卫生体制改来改去，医疗卫生资源绝大多数还“姓公”，这与“市场化”的企业改革是不可同日而语的。而医院虽然“姓公”，但到底是谁的却说不清楚，是院长的吗，是卫生部门的吗，是市政府的吗？全是似是而非。上海的医院“市场化”改革雷声大、雨点小，为什么？因为你作为民营资本或行业外资本，即使想进入医疗卫生领域、想收购医院，你都不知道找谁去谈。江苏宿迁、河南新乡把一些公办医院卖了，那是市委、市政府做的决策。 就“准入”、“开放”、“竞争”而言，社会资本和行业外资本进入医疗服务领域的门还是大敞的，民办医院在市场准入、土地使用、劳动用工和人事制度、职称评定和科研成果奖励制度、社会保障制度等方面还不能与公办医院一视同仁，政策上存在许多障碍和歧视。现在办个小诊所还算容易，但办大医院就很难了。医疗卫生资源总体上还是高度垄断的，所谓竞争只是公办医院与公办医院之间的竞争，公办医院与民办医院之间的竞争并不在一条起跑线上。只要政府不真正做到“管办分离”，就必然会存在所谓“亲爹后娘”的现象。 总之，现在的公办医院，房子是政府盖的，设备是政府买的，医生的工资是财政发着，面向老百姓的高额收费也还照收不误，这是什么样的“市场化”啊！因此，不存在所谓“市场化”过度的问题，而只是没有真正意义上“市场化”的问题。我认为，深化医疗卫生体制改革的重点，仍然是进一步打破垄断、引入市场机制、强化竞争。现在人们抱怨就医难、看病贵，往往不明就里，把全部怨气往医院身上撒，认为是医院的“市场化”行为引发了种种问题，这也是有失公允的。实际上，“就医看病”的问题，是一个涉及到医疗卫生体制和医疗保障体制的复杂问题，具体可分解为两个方面：一是谁来给我们看病？这是医疗服务的提供问题，具体又涉及到医院、医生、医药、医疗服务、公共卫生等方面的问题。二是谁来为我们“埋单”？这是医疗保障的问题，也即钱的问题、经济问题。在计划经济时代，这两个方面分得并不是那么清楚的：政府或单位既是医疗服务的提供者（医院都是政府或单位办的），也是“埋单”者，患者个人基本上是不花钱的。这是一种医疗服务、医疗保障一体化的福利制度。国外以英联邦国家为代表，至今仍有相对多的国家采用的正是这种体制。在计划经济时代，我们的医疗保障水平并不高、医疗服务的质量和效率也不高，但最大的好处是覆盖面宽、社会公平性好。那时人们在就医看病方面的烦恼和后顾之忧，可能确实不如现在这样多，故而不少人对那种医疗卫生体制和医疗保障体制还是很怀念的。问题是，那种体制好纵然是好，但在市场经济条件下却是不可持续的，国家和单位负担不起。正因此，我们才改革，把医疗服务体系与医疗保障体系分开，使提供医疗服务者和埋单者成为一种市场关系、契约关系、激励制约关系。在医疗保障方面，我们引入个人负担机制，以减轻国家和单位的负担，并增加个人责任和自我约束激励。在新体制下，单位（或国家）和职工个人把钱交给社会保险机构，社会保险机构代表职工向医疗机构购买医疗服务，医疗机构向患者提供医疗服务。这是一种典型的、但比较复杂的“三角关系”，如果加上药厂和药商，则是一种“多角关系”。这种制度设计本身在理论和实践方面都没有什么大的问题，也是世界上多数国家采用的体制。改革这些年来，要说有什么教训的话，那就是在社保机构与医院、患者与医生的市场博弈中，后者总是赢家。社保机构和参保职工希望通过购买的方式获得“质优价廉”的医疗服务，为此针对医院设置了“药品目录”、“诊疗项目目录”“定点医院”、“费用结算”等许多制约性的规定和办法。但实践中，医疗总费用上去了，患者个人负担加重了，但医疗服务质量却不见得提高多少，确实是国家和社保机构“上有政策”、医院和医生“下有对策”，“外行玩不过内行”。国外解决这些问题的核心招数是充分市场化、充分竞争。你这个医院捣鬼了，今后我就不选择你了，你没有病人客户源了，也就生存不下去了。但我们的情况不是如此，医疗资源高度垄断，许多城市的大医院、好医院是“孙二娘开店独此一家”，你不找我找谁？因此，不是“市场化”过度的问题，而是医疗卫生体制改革滞后的问题，是垄断没有打破的问题，是竞争不充分的问题。当然，我们也可以有另一种选择，就是对现在的医疗卫生体制和医疗保障制度作一个彻底的“翻盘”，回到医疗服务与医疗保障一体的服务体制来。也即不再搞什么社会医疗保险了，把钱直接交给医院好了，由医院直接为患者提供医疗服务，这恐怕正是“政府主导者”所期望的。这样，医院和医生“花钱”肯定会仔细多了，但又会有效率低下、服务不足等许多别的问题出来。总之，没有一种十全十美的制度，选什么样的制度取决于我们更看重什么罢了。就我个人观点，还是搞什么社会医疗保险好，关键是同步推进医疗卫生体制改革，强化市场机制和竞争机制。 近一、二十年来，医疗卫生服务的提供倒退了吗？没有。虽然我们对医院多有微词，但不能否认的是，虽然费用上升了，但我们在享受医疗服务方面有更多的选择、更多的便利，医疗条件和医疗服务的质量也大为改善，恐怕没几个人再愿意回到从前，除非他喜爱“短缺”。想想20多年前托关系买彩电的往事吧，那时你是“上帝”吗？这一切正是市场的力量。当然，现在医生的出路多了，不当医生可卖药，卖不成药可造药，故而收“红包”的胆子也壮了。这好比是“打开窗户飞进来几只苍蝇”。市场经济体制下的医德医风建设确实是一个新课题。这正是我们的政府、我们的行业协会大有可为的地方，而不是忙着加盖公章证明某种牌子的牙膏好用。 我的结论是，在市场经济体制下，对医疗卫生服务和产品的提供，主张单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的互补结合。在国外，在类似的公共或准公共服务领域，通常体现所谓“二八律”（或“三七律”），即“二成”为政府直接举办（如公立医院、公立学校等，以追求社会公平为目标，主要服务于穷人），“八成”为通过市场提供（政府可以是购买者）。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。公共卫生是一种公共产品，一般医疗服务是一种准公共产品，确实存在所谓“市场失灵”问题，这决定了政府必然应在医疗卫生服务和产品的提供方面承担重要职责。但“政府主导”不是简单的“政府主办”，而是建立在充分发挥市场机制和竞争机制基础上的“政府提供”或“政府购买”。 最后，我想说，医疗卫生体制改革问题很复杂，需要深入研究、谨慎决策。我们目前在这方面的研究是很不充分的，需要组织专门力量深入研究，而不是一哄而上，人云亦云，迷了视野。
2005年10月
